Post on 03-Apr-2018
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
1/44
ARSURILE
DEFINITIE
Ar sur a e s te o boal a ch ir u rg i ca l a cu ca rac te r l oca l s i gene r al ,
potentia l grava, cu evolutie s tadiala s i prognost ic dependent de
ampl oar ea l ezi uni i l oca l e, v i rs ta s i t e ren , s upr af a ta s i p r of unz i me ,
precum s i cal i ta tea tratamentului ini t ial (Agripa Ionescu).
ISTORIC
S cr ie ri le d es pr e a rs ur i r ef le ct a f ap tu l c a i ng ri ji re a a rs ur ii a
evol uat l ent ca un p r oces t e rapeu t ic r a ti ona l . I nca d i n an ti chi t at e ,
Paracelsus (ci tat de Pack s i Davis) , s -a ocupat de t ratamentul arsur i lor .
Paulus Aeginata sus t inea folos i rea ierbur i1or amestecate cu otet pentru
pentru prevenirea f l ictenelor s i bi la de taur dizo1vata in apa. Englezii ,
in ba ta l i a de l a Crecy, 1346, au fos t pr imi i care au u t i l i za t prafu l de
pusca, ceea ce a dus la apari t ia a multor probleme medicale, inclusiv
cele l egate de t r a tamentul a r sur i lor . Experienta de r azboi a de terminat
apar it i a unor t ipur i noi de t r a tament. I a 1596, Clowes a scr is un t r a ta t
desp r e a r su r il e de te r mi nat e de p r af u l de pusca . E l nu a d i fe r en t ia t
profunzimea arsuri lor , dar a descris mai multe t ipuri de tratament in
functi e de local i zarea ar sur i i . Fabr ic ius Hi ldanus (1610) a fos t pr imul
care a c l as i f i ca t a r sur i l e in 3 ca tegor i i s i , de asemenea , a a ra ta t , pr in
d es en e, s uc ce su l c hi ru rg ie i p re co ce i n r er zo lv ar ea c on tr ac tu ri lo r
pos tcombustionale miinii . Pare (1634) a descris clar diferentele dintre
arsur i le de gradul I I s i I I I , s i valoarea excizia precoce a plagi i arse.
Richard Wiseman, in 1676, a scr i s ca teva 1ucrar i d i scut ind problema
imobi l izar i i pentru evitarea contracturi i postcombustionale. Edward
K en ti sh ( 17 97 ) a d es cr is p an sa me nt ul c om pr es iv c a u n r em ed iu a l
d ur er ii . U ti li za re a g he ti i s i a a pe i i ng he ta te p en tr u a na lg ez ie s i
prevenirea edemului a fost explicat ia data de catre H. Early in lucrarea
sa Insernaata tea micsorari i e fec te lor foculu i asupra corpulu i uman
( 17 99 ). D e a tu nc i c on tr ov er se le a su pr a c el ei m ai b un e m et od e d e
t ra tament a p lagii a r se per s is t a p ina in z i l e l e noas t re. Pansamentul a
ramas unanim acceptat pina cand Wal lace in 1949 a sus t inut t ratamentul
pr in expunere a arsur i lor fetei , feselor s i per ineului .
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
2/44
D up uy tr en ( 18 32 ) a a vu t m ul ti pl e c on tr ib ut ii l a c er ec et ar ea
ar suri tor, inc luzand 1ucrar i asupra gradului de profunzi rne a1 l ez iuni i
s i d es cr ie re a f az el or d e e vo lu ti e p os tc om bu st io na la . I n 1 82 3, l a
Edinburgh, se inf i inteaza pr imul Spi tal de Ars i .
In 1 875 , Jo se ph L iste r a re co ma nd at a ci du l b or ic pentru
a se pt iz ar ea p la gi lo r a rs e. I n 1 88 1, T ap pe in er a s tu di at a ut op si il e
decedat i lor a r s i subl in iind cresterea concent ra ti e i de hemoglobina s i
descres terea volumului sangvin s i hidr ic .
ETIOLOGIE
I n it ia l a r su r a e s te un t raumat is m l oca l . I n o r el e ca re u r meaza
fenomenele f i z iopatologice locale ant reneaza react i i genera le a caror
amploare es te di rect propor t ionala cu profunzimea s i suprafata arsur i i .
I n f unc t ie de f act o ri i decl ans a to r i s e desc r iu t re i ca tegor ii de
arsur i :
A . T er mi ce
B . C hi mi ce
C . E le ct ri ce
Fact o ri ag ravan t i a i l ezi uni lo r de a r su r a s unt r epr ezen ta t i de :
s t ar ea gene r al a an te r ioa ra a r su r ii , an tecedent e le pa to l og i ce , n i ve lu l
s oci a l, pe rs oane le d i n c l as e le s oci al e de favor iza te f i ind ce l ma i des
afectate (et i l ici , ps ihopat i ) .
A . ARSURILE TERMI CE
Reprezinta major i tatea covirs i toare a leziuni lor de arsura avind o
f re cv en ta d e 9 0% d in t ot al ul a ce st or a. A mp lo ar ea l ez iu ni i e st e
d ep en de nta de t ip ul a ge ntu lu i c au za l s i d e t imp ul d e a ctiu ne .
Major i t a t ea f ac tor i lor e t io logic i a i a r sur i i , sunt agent i t e rmic i ce pot
descarca in tesutur i cant i tat i de energie lezanta: f lacar i , l ichide, vapor isupraincalz i t i, gaze inf lamabile , aeru l f i e rb in te in explozi i, corpur i
viscoase topi te s i sol ide. Modul pr in care aces tea act ioneaza:
a ) c on ta ct di re ct
b) f lacara sau f lama electr ica
c ) ira die re
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
3/44
a ) A rs ur il e p ri n contact se pot produce pr in:
- contact solid, leziuni le f i ind l imi tate in suprafata s i de obicei mai
profunde, functie de t impul de contact .
- contact l ichid , l ez iu ni le s un t m ai i nt in se i n s up ra fa ta d ar d e
profunzime mai mica.
b) Arsuri le pr in f lacara :
- determinate de hidrocarbur i apr inse ( benzina, pet rol , a lcool) sunt
de obicei int i se s i profunde
- produse prin explozi i
- de gaze (gaz metan) au un aspect in mozaic , cu l ez iuni
de profunzimi d i fer i t e , in acc idente le produse in spa t i i
inchise as ioci indu-se s i cu arsur i de cai respi rator i i- explozi i de bute l i i s au dupa acc idente de automobi l , cu
lez iuni grave, pr in asocierea f r ecventa de ar sur i de ca i
respi rator ii s i pol i t raumat isme.
c ) A rs ur il e p ri n radiati i :
- ul traviolete ale soare lu i , uneor i asocia te cu agent i fo tosens ib i l i
de t ip meladinina sunt f recvent int inse dar superf iciale s i neces i ta
obisnui t ci teva ore de rehidratare s i calmante.
- Razele "X" s i r adia t i i l e nucleare dau l ez iuni de endar ter i t a , cu
evolut ie lenta, profunda uneor i pina la necroza.
B . ARSURILE CHIMI CE
Prin acizi sunt f recvent l imi tate ca int indere s i de profunzime medie.
P ro fu nz im ea e st e c u a ti t m ai m ic a c u c it s e i ns ti tu ie m ai p re co ce
spalarea cu j e t de apa a l ez iuni i ce l put in t imp de 60 de minute . Es te
contraindicata neutral izarea act iuni i acidului cu baze.
Acidul f luorhidrric d a l ez iu ni le c el e m ai p ro fu nd e s i s to pa re aext inder i i se face pr in chelarea cu gluconat de calciu.
P r in baze s unt de l a i nceput p r of unde , ne l i mi t at e i n t imp s i ma i
grave deci t arsur i le determinate de acizi .
C . ARSURILE ELECTRICE
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
4/44
Arsur i le pr in arc voltaic determinate de f lama elect r ica ( ident ice cu
cele determinate de f lacara) t rebuie di ferent iate de electrocutie .
E l ec tr ocu t ia e s te de te r mi nat a de t recer ea cu ren tu l ui e l ec t ri c p r in
corpul uman las ind leziuni profunde la contactul cu conductorul elect r ic
(marca de intrare ) ca s i l a n i ve l u l zone i pe unde cu r en t u l e l ec t r i c a
ies i t (marca de iesire ) .
Gravi tarea elect rocut i i lor es te determinata de numeroasele t romboze
vascualre s i necroza maselor musculare profunde af late in contact di rect
c u o as el e c ar e l a t re ce re a c ur en tu lu i e le ct ri c p ri n c or pu l u ma n s e
incalzesc precum nis te rezis tente elect r ice.
Exci z ia t e su t ur il o r necr oza te de l a n i ve l ul marc i lo r de i n tr a re s i
i es ir e a so ci at a c u f as ci ot om ii l ar gi s i l a n ev oi e e xc iz ia m as el or
muscu la r e devi ta l iza te s e i mpun i n aces te cazur i. Uneor i amput at ia
membrului ramine s ingura solut ie .
CLASIFICARE
Prima incercare de clas i f icare a leziuni lor de arsura es te at r ibui ta
lui Lowe (1597) care impar te arsur i le in superf iciale , medi i s i profunde.
1719 Wisseman impar te arsur i le tot in t rei grade: cu vezicule -
superf iciale; cu escare - intermediare; carbonizar i - profunde.
Richter , 1799, clas i f ica leziuni le de arsura in pat ru grade, arat ind
ca profunzimea leziuni i depinde nu numai de temperatura ci s i det impul de act iune al agentului vulnerant .
1832 Dupuitren clas i f ica arsur i le pe cr i ter i i c l inice in sase grade.
Converse , 1944, propune o clas i f icare pe cr i ter i i anatomice,
impar t ind arsur i le in superf iciale (par t ial skin loss) s i arsur i profunde
( total skin loss) .
1953, luind in considerat ie s i evolut ia Jackson impar te arsur i le in
t rei grade: - par t ial skin loss superf icial ; - par t ial skin loss deap; - total
skin loss .
Scoala romaneasca reprezentata de Agr ipa Ionescu s i colect ivulsau impar te leziuni le de arsura in pat ru grade, avind la baza cr i ter i i
anatomo-cl inice s i evolut ive.
SCOALA ROMANEASCA
gr I eritem
gr II f l ictena
gr III escara dermica
gr IV escara totala cu
distrugereategumentului
SCOALA ANGLO - SAXONA
gr I
gr II superficial
gr II profund
gr III
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
5/44
SUPRAFATA ARSURII
A pr ec ie re a s up ra fe te i a rs e s e f ac e i n p ro ce nt e f at a d e s up ra fa ta
corporala. Fata palmara a int regi i mi ini reprezinta aproximat iv 1% din
s up ra fa ta teg um en tar a a c orp ulu i u ma n. L a ad ult , a pre cie re a
r epr ezen ta r ii p r ocent ual e a d i ve r se l or s egment e , i n r apor t cu r es t ul
corpului l -a condus pe Wal lace la formularea regulei lui 9 ( f ig.1) .
- Extremitatea cefal ica reprezinta 9%,
- Fiecare membru super ior ci te 9%,
- Fiecare membru infer ior ci te 18%,
- Fata anter ioara s i cea pos ter ioara
a t runchiului cate 18%,
- Per ineul 1%.
PROFUNZIMEA ARSURII.
Aprec ie r ea p r of unz i mi i a r su r ii s e f ace i n g r ade . C l as if i ca r ea
romaneasca recunoas te 4 grade, i a r cea anglo- saxona ( in ternat ionala)
doar in 3 grade. Corespondenta dint re cele doua clas i f icar i es te data de
echivalenta gadelor I I s i I I I d in c las i t i carea romaneasca cu gadele 2a
(superf icial ) s i respect iv 2b (profund) din cea anglo-saxona Aprecierea
s e poat e f ace c l in i c s au pa rac li n ic ( u lt r as une t e, b i ops ii ). S i nguru ldiagmost ic cer t es te cel anatomo-patologic. Aprecierea cl inica es te cea
care prevaleaza in di r i jarea deciziei medicale.
GRADUL I (Fig. 2)
Fig. 1 Reg ul a lu i 9
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
6/44
Morfopatologic
- a pa re a fe ct ar ea p le xu ri lo r
in t raepi te l i al e cu declansarea
fenomenelor r ef l exe ce au carezulta t vasodilatat ie s i
hiperpermeabi l izare capi lara;
Clinic
- er i tem, edem, ca ldura loca la ,
us tur ime;
Evolutie
- res t i tut io ad integrum.
GRADUL II (Fig. 3)
Morfopatologic
- se dis t rug toate s t ratur i le epidermului , inclus iv cel germinat iv dar nu
s i membrana bazala;
- rezervele epi te1iale sunt decapi tate , dar nu dis t ruse;
- fundur i le de sac glandulare s i fol icul i i pi los i ramin intacte in derm;
- acumulare de l i ch id ( f l i c t ena) in t r e s t a r tur i l e moar te s i ce le v iabi l e
dator i ta act iuni i di recte asupra plexur i lor subepidermice;
Clinic
- f li c tena de g r adu l I I cu l ich id s e roc it r in ; p l ans eu l e a l ca t ui t d i n
res tur i de s t rat germinal iv s i membrana bazala;
- durere vie dupa indepar tarea f l ictenei ;
Fig. 2 Leziune de arsura de Gr. I
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
7/44
- e ri te m, e de m, c ald ura
locala, us tur ime;
- aspectul local dupa
i nd ep ar ta re a f li ct en ei :
dermul denudat are
as pec t r os u -v i ol aceu cu
picheteur i albicioase,
extrem de sensibil la
at ingere;
Evolutie
- r es ti tu ti o a d i nt eg ru m,
f ar a c ic at ri ci v ic io as e,
dar cu posibile
modi f i car i de culoare de
ampl oar e va ri abi la de l a
individ la individ in
funct ie de modul par t icular de cicat r izare.
GRADUL III (Fig. 4)
Morfopatologic
- l ezi unea a junge l a n i ve l ul de rmulu i s i r eze r ve l e ep it e li a le s unt
distruse
- dis trugere d i rec ta a capil are lor sanguine deci acurnularea de l i chid
( fl ic te na ) i nt re s ta rt ur il e m oa rt e s i c el e v ia bi le v a c on ti ne s i
elemente sanguine din plexur i le dermice amputate
- coagularea terminat i i lor nervoase int radermice va face ca zona arsa
sa nu f ie dureroasa.
Clinic
- f l ic t ena de gradul I I I cu l i chid sero- sangvinolent pr in in teresarea
plexuri lor dermice
- escara de gradul I I I ( int radermica) , subt i re , alba;
Fig. 3 Leziune de arsura de Gr. II
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
8/44
- aspect marmorat mai ales dupa indepar tarea f l ictenei ;
- nedureroasa, comparat iv cu leziuni le de grad I s i I I .
- A sp ec tu l lo ca l d up a
indepar taresa
f l i c t enelor es te da t dede rmul denudat , a l b -
marmorat , insens ibi l la
at ingere.
Evolutie
- vindecare spontana
posibila (din rarele
resurse epitel ia le
r est an t e) , da r g r eva ta
de grave sechele locale
( ci ca tr ic i r et ra ct il e,
a cro mic e, in st ab ile
uneor i, cu t end i nt a l a
u lcera t i i Mar jo l in) sau
generale, sau, la
suprafete semnif ict ive,
de mortal i tate mare;
- vindecare numai
chirurgica la prin
excizia tesuturi lor moar te s i acoper i rea cu
autogrefe de piele
l ibera despicata.
GRADUL IV(Fig. 5)
Morfopatologic
- dis t rugerea dermului in int regime;
Fig. 4 Leziune de arsura de Gr. III
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
9/44
- s t ructur i le profunde sunt afectate in propor t ie var iabi la;
- coagularea terminat i i lor nervoase.
Clinic
- escara de gradul IV, uscata, neaga - maronie
- nedureroasa
compartiv cu
lez iuni l e de grad I s i
II .
Evolutie
- v in de ca re e xc 1u si v
chirurguica la pr in
e xc iz ia te su tu ri lo r
moar te s i acoperi rea
cu autogrefe de p ie le
l ibera despicata.
INDICELE PROGNOSTIC (IP)
C un os ca nd s up ra fa ta s i p ro fu mi me a a rs ur ii s e p oa te c al cu la
vol umul s au. Aces t a r epr ezi n ta i nd i ce l e p r ognos t ic ca re a r at a
sansele de supravietui re a pacientui . Se ut i l izeaza formula:
IP = (S * grd) sau in detal iu
IP = (S1%*grd I )+(S2%*grd I I )+(S3%*grd III)+(S4%*grd IV)
Valor i1e obt inute pot var i a in t r e 0 s i 400. Anumi te s t a r i f i z io logice /
patologice (graviditatea, f iecare 5 ani pes te 65 s i f i ecare an pes te 75 ,
ar suri l e de ca i r espira tor i i, e t c ) care inf luenteaza evolut i a a r suri lor, a
determinat in t roducerea not iuni i de IPC ( indice prognost ic corectat ) .
Aces t a i a i n ca lcu l s i a l ti f act o ri ( a rs u ri le de ca i r e sp i ra t or ii , a l te
Fig. 5 Leziune de arsura Gr. IV
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
10/44
leziuni sau afect iuni intercurente, s tatusul biologic al pacientului , s tar i
endocrin-metaboli ce , local i zarea ar sur i i ), ce inf luenteaza concomi tent
evolut ia arsur i i ducind la dublarea sau chiar t r iplarea IP, s i permite ca
la internarea pacientului , sa se poata calcula un procentaj al sanselor de
supravietui re. Nivelul IP letal arata cal i tatea ingni j i r i i arsului in tara /
serv ic iu1 respeciiv - cu c i t r esur se le sunt mai l imi ta te cu a ta t IP l e t a les te mai scazut .
SEMNIFICATIA INDICELUI PROGNOSTIC
Arsuri le cu IP 40 (arsuri cu risc vital)
- I P cupr ins i n tr e 40 - 60 : f enomene gene r al e r eac t ional e , uneor i
evolut ie cu compl icat i i , vindecarea es te regula.
- IP cupr ins in t r e 60 - 100: v indecar i l e sunt major i t a re , evolu t i a cu
compl icat i i in jurul la 50% din cazur i , decese pos ibi le .
- I P c up ri ns i nt re 1 00 - 1 40 : c om pl ic at ii le d ev in r eg ul a, d ec es e
frecvente
- IP cupr ins int re 140 - 180: decesele egaleaza s i uneor ichiar depasesc
proport ia vindecar i lor , in functie de condit i i le de teren.
- IP pes te 180: vindecar i le s i supravietui r i le devin except ionale.
FIZIOPATOLOGIE
T ra ns fe ru l c al du ri i l a n iv el ul p ie li i e st e u n p ro ce s c om pl ex .
Contac tu l unui mater i a l supra incalz it f a t a de t empera tura p ie li i es t e
c ar ac te ri za t p ri nt r- o r ez ul ta nt a d en um it a t em pe ra tu ra d e c on ta ct ,
dependenta de iner t ia termica a mater ialului (conduct ivi tatea termica x
d en si ta te a x c al du ra s pe ci fi ca ) f ii nd m ai m ic a p en tr u m at er ia le le
neconductoare de caldura s i mare pentru metale. Rapor tul temperatura -
t i mp expl ica compl ex i ta t ea l ezi uni lo r dupa o cu rba exempli f ica ta i n
f igura 6.
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
11/44
Rezu l ta t ul ac ti uni i t e rmice a s upr a t e su t ur il o r e s te i n p r imul r ind
dena t ur a rea p r ot e ica . Lezi uni l e apar u te s unt ca rac te r is t ice pent ru
difer i te t repte de temperatura care depasesc 46 o C in funct ie de t impul
de contact . Leziuni le ce apar pina la 60 o C s i cu t imp scur t de expunere
pot f i revers ibile .
Modi fi cari l e ins ta la te l a n ivelu l t esutur ilor sub ac t iunea ca ldur i i
cons tau in:
- Degradarea enzimat ica inca de la 46 o C
- Necroze de coagulare peste 100 o C
- Caramel izarea glucidelor pes te 300 o C
- Carbonizarea pes te 600o C
- Calcinarea la temperatur i de pes te 1000 o C
Vol umul de t e s u t a f ec t a t de ca l dur a a f os t demons t r a t de ca t r eRobson in 1974. Modif icar i le volumice au fos t descr ise s i reprezentate
graf ic sub forma a t rei zone concentr ice (Fig. 7) de cat re Jacson:
a) Aria centrala - z on a p la gi i d e a rs ur a - e st e c ar ac te ri za ta p ri n
necroza de coagulare a tu turor e l emente lor . Severi t a tea l ez iuni lor
Fig. 6 Raportul temperatura - t imp
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
12/44
d es cr es te d e l a c en tr u s pr e p er if er ie s i d e l a s up ra fa ta s pr e
profunzime.
b) Zona de staza - local izata in
jurul ar iei cerntrale -
mecanismul lezant f i ind
r epr ezen ta t i n aceas ta zona
de i schemie , care pre lungi t a
peste un anumit t imp
determina necroza
e le me nte lo r c an to nate in
aceas ta zona.
c) Zona de hiperemie - dispusa
c el m ai p er if er ic - a ic i s e
constata tulburar i de
dinamic a circulator ie s ihiperpermeabi l i tate capi lara.
E ste z on a e xtra va zar il or
l ichidiene, in care sunt
e labora t i media tor i i ch imic i . La aces t n ive l dupa per ioade de t imp
var iabi le , dependente de prompt i tudinea intervent iei , viata celulelor
poate reveni la normal.
Angaar si Artuson au demonstrat inca din 1970 rolul
prostaglandinelor in medierea proceselor locale la nivelul arsur i i , prinact iunea lor impreuna cu al t i mediator i pros tanoizi , secretat i de celulele
a f ec t at e t e rmic . P r os tag landi nel e ac ti oneaza pe s tr uct u ri l e i ndemne
inducind h iperpermeabi li zarea capi lara s i h ipercoagulabi li t a te , pes te
anumite l imite put ind de termina chiar moartea ce lu lara . In p ie lea ar sa
c an ti ta te a d e p ro st ag la nd in e c re st e d e 2 0 - 4 0 d e o ri c re st er il e
impor tante f i ind detectate in pr imele 24 de ore dupa accident .
Heggers i zo leaza , in 1980, in l i chidul def l i c t ena t romboxanul ,
d es pr e c ar e, p ri n c er ce ta ri i mu no hi st ol og ic e s- a d em on st ra t c a
determina aprofundarea arsur i lor .
I n p la ga e a rs ur a, s un t p re ze nt i n um er os i m ed ia to ri c hi mi ci
(Artuson, 1984) : l ipaza A2 act ivata de bradikinine, pept ide bacter iene,
r adi cal i ox igena t i l ibe ri , e tc , ca re ac ti oni nd as upr a f osf o li p ide lo r
membr anare , dau nast e re acidului arahidonic . A ce st a s ub a ct iu ne a
ciclooxigenazei , da nas tere la endoperoxizi dint re care la nivelul plagi i
arse au fost identif icat i : t ro mb ox an ii , p ro st ac ic li ne le s i
Fig. 7 Volu mul de tes ut afe cta t
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
13/44
prostaglandinele. Lipooxigenaza act ionind asupra acidului arahidonic
f or me az a h id ro xi pe ro xi zi i, d in tr e c ar e l a n iv el ul p la gi i a u f os t
ident i f icate leucotrienele A4, B4, C4, D4, E4.
Substante biologic act ive sunt elaborate in cant i tat i var iabi le funct ie
d e d if er it el e s ta di i a le r ea ct ie i d e t ip i nf la ma to r c e a re l oc d up a
leziuni le de arsura.
Subs t an t el e b i ol ogi c ac ti ve i mpl ica te i n desf asu r ar ea p r ocese l or
f i z iopato logicedin ar sur i sunt : aminele b iogene , s i s t emul pro teazelor ,
kininelor plasmat ice s i t i sulare, pros taglandinele s i compusi adeni l ici .
Amine biogene . Sunt medi a to r i ch imi ci a i i n fl ama t ie i p r oveni t i d i n
decar box i la r ea aminoac i zi l or ce r egl eaza i ri gat i a s i me tabol is mul
t isular .
a) Histamina se s intet izeaza in mastoci te s i endotel iul vascular pr in
deca r box il a rea h i st id i ne i . I n ce lu l e s e gases te s ub f o rma unui
compl ex i nac t iv i mpr euna cu hepa r ina . H i st ami na a r e ac ti une
vasodi latatore asupa ar ter iolelor in spasm, concomitent s i asupra
venu l el o r, de te r mi n id s taza, mari rea p r es i un i i i n tr cap i la r e s i
c resterea permeabi li t a ti i . In focar n ive lu l h i s taminei c reste de
peste 50 de ori , in primele ore, nivelul crescut ment inut art if icial
ducind la int i rzierea vindecar i i .
b) Serotonina s intet izata din t r iptofan in celulele enterocromafine s i
celulele serotoninergice din creer , avind act iune s inergica cu cea
a his taminei , doar de durata mai redusa. I se at r ibuie accelerareaproceselor de cicatr izare.
c) Catecolaminele antagoni ste a l e h i s taminei s i s ero toninei , cu ro l
vasocons tr i c tor , sunt e l ibera te l a n ivelu l t e rminati i lor nervoase
a dre ner gic e in p rim ele 2 0-3 0 m in d up a ag res iu ne , ra pid
inact ivate.
S istemul proteazelor, kininelor plasmatice si t isulare
a) Plasmina a ct iv at a d e k in az el e p al sm at ic e s i/ sa u b ac te ri en e,
s t imuleaza s in teza bradichin ine i , subs tanta cu putern ica ac t iune
hiperpermeabi l izanta.b) Factorul Hagemann declanseaza coagularea s i f ibr inol iza
c) Complementul s is te m a lc at iu t d i 1 1 f ra ct iu ni g lo bu li ni ce
part icipa in toate t ipuri le de inf lamatie, concentrat ia aces tuia
depinzind raspunsul vascular in focarul inf lamator .
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
14/44
d) Factorul de permeabil i tate creste permeabi li t a tea capi lara in
urma act ivar i i in contact cu cheagur i sau subs tante proveni te din
celulele l izate.
e) Kalicreina a re a ct iu ne p ro te ol it ic a s i e st er az ic a c re sc in d
permeabi l i tat i i capilare.
Prostaglandinele s unt de ri vat i a i ac idu lu i p r os tanoi c , s i au ac ti une
vasodi latatoare producind hiperemie s i edem.
Compus i adeni l ic i ap ar in fo ca ru l i nfla ma to r c a re zu lta nta a
metabol ismului intermediar nucleic. St imuleaza el iberarea his taminei ,
produc vasodilatat ie , maresc permeabil i tatea capilara, s t imuleaza
migrarea leucoci telor s i fagoci telor s i act iveaza procesele reparator i i .
BOALA ARSILOR
Luind in cons idera t i e ca mai mul t de 50% din decese le pac ient i lor
a r s i au l oc i n p r i me l e 5 z i l e , dev i ne ev i den t f ap t u l ca ex i s t a i nca o
n ei nt el eg er e a f iz io pa to lo gi ei s oc ul ui i n a rs ur a s i a l ez iu ni lo r
i nha l at o ri i. Ar su r a de te r mi na o p i er der e a i n teg ri t at ii capi l ar e s i o
ext ravazare a f lu ide lor p lasmat ice in spa tiu l in ter s ti t i al . Imedia t dupa
agres iunea t e rmi ca p r in mecan is me neur o -endocri ne s e decl ans eaza
r ea ct ii d e a da pt ar e s i a da pt ar e p ro gr es iv a, i n s co pu l m en ti ne ri i
h om eo st az ie i o rg an is mu lu i. C in d f en om en el e c om pe ns at or ii s e
epuizeaza echi l ibrul organo-funct ional se deregleaza. Evolut ia react iei
pos tagresive la arsi es te s tadiala, ondulanta in f iecare stadiu evolut iv
predominind unul su mai multe s indroame, care sunt determinate depredominenta unui anumit t ip de reati i compensatori i , ca si de masuri le
t rapeut ice ce se impun in momentul respect iv.
React ia generala a organismului la agres iunea termica es te denumita
boala arsi lor . E a s e d ec la ns ea za i n m om en tu l a cc id en tu lu i s i s e
manifes ta la pacient i cu leziuni de arsura cu suprafata de pes te 30% s i
profunzime medie. Dar aceasta nu es te o notiune s tr icta , in functie de
parametr i i biologici ai organismului inainte de accidentul termic, de
f act o ri f iz i ol ogi c i s i pa to l og i ci a s oc i at i , ca re po t cobor i p r agu l l a
s up ra fe te m ai m ic i, a ce as ta l im it a p oa te v ar ia . A st fe l l a o f em ei e
g ra vi da o a rs ur a d e n um ai 1 0 % p oa te a ve a p e f on ul c on st el at ie i
ho r mona l e deos eb i t e , cons ec i n t e cu mul t ma i ampl e dec i t a r avea i n
afara sarcini i .
REACTIA TISULARA LOCALA
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
15/44
Ca rezul tat al al terar i i permeabi l i tat i i vasculare s i a inters t i tiului in
zona ar sa se produce o infuzie l i ch idiana s i de pro te ine , cu o aparenta
cres tere a pres iuni i osmot ice t i sulare.
Injur ia termica di recta asupra tesutur i lor determina o modif icare la
n ive lu l microci rcula t ie i , cu cres terea permeabi li t a ti i pent ru pro te ine ,
conducind l a p ierderea marcata de l i chide s i pro te ine in t r avasculare .
Depl asa r ea p r ot e ine lo r s i l i ch i de l or p r in membr ana endo t el i al a e s te
dictata de echi l ibrul pres iuni lor osmolare s i hidros tat ice.
Se p r oduce o c r es t er e a edemulu i p r in c r es te r ea pe rmeab i li ta t ii
capi lare s i a pres iuni i h idros ta t i ce ca urmare a ac t iuni i media tori lor
c hi mi ci ( hi st am in a, s er ot on in a, r ad ic al i d e o xi ge n, c hi ni ne s i
prostaglandine). Cres tera presiunii osmotice est imata la 200 - 300
mgHg poate const i tui expl icat ia modif icar ilor rapide de echi l ibru hidr ic
s i p r ot e ic i n t e su t ur il e a f ec t at e . Se no teaza o c r es te r e a s odi u lu i l a
nivelul tesutului ars , cu 10 - 15 mEq/ l mai crescut deci t cel plasmat ic s ic u p os ib il it at i d e a cc en tu ar e a a ce st ei d if er en te . A ce as ta a r p ut ea
expl ica in par te dezechi l ibrul ini t ial al pres iuni i osmot ice, pierderea de
sodiu t rebuind a f i recunoscuta s i corectata rapid.
Edemul c r es t e t i mp de c i r ca 36 de o r e de l a t r aumat i s m da t o r i t a
e f ec t ul u i h i d ros ta t ic c r es cut a l p r es iun ii t is u la r e, i n p r ime le o r e
exis t ind o dinamica crescuta a l ichidelor s i proteinelor .
C om pl ic at ii le e de mu lu i p os tc om bu st io na l s un t: h ip ov ol em ia ,
h ipoprote inemia , scaderea pres iuni i t i su lare a oxigenului s i c resterea
pres iunii t isulare. Manifes tar i le acestora depind de suprafata si
profunzimea leziuni lor de arsura. Pierderea de proteine are loc pe doua
ca i: p r in p l aga a r sa ( p la s mor ag i e) s a l ta p r in h i pe r pe r meab il i ta t ea
capi l ara inunter s t i t iu . In cazul l ez iuni lor cu suprafa ta mica echi l ibru l
formar i i edemului se produce in jurul a 6 ore . Ca urmare a p ierder ilor
proteice in plaga arsa, care au loc preponderent in pr imele 6 - 8 ore, se
produce o hipoproteinemie cu valori ce pot cobor i sub 50% din valoarea
normala . Prote ine le d in in ter s ti t iu formeaza pr in h iperprote inemie , un
gel dupa 12 ore, conducind la obs t ruct ia vaselor l imfat ice s i diminuind
c l ea r ence- u l edemulu i , s i f avor iz i nd u l te r io r depuner ea de f ib r ina .
As t fe l se produce o adevara ta s ig i l a re a adeziuni i de arura . Pres iunea
oxigenului in celule scade ca urmare a cres ter i i dis tantei dintre celule s icapi lare, cu impact asupra celulelor marginale.
Formarea edemului l a n ive lu l t esutur i lor neafec ta te de ar sura es te
caracter is t ica pentru pacient i i cu arsur i ce intereseaza mai mul t de 20 -
30% din suprafata corporala. Studi i le efectuate releva faptul ca edemul
la aces t nivel se produce ca urmare a hipoproteinemieiplasmat ice induse
d e a rs ur a. E de mu l p oa te f i r ed us p ri n m en ti ne re a c on ce nt ra ti ei
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
16/44
plasmatice la valori ci t mai apropiate de cele normale, (prin adaugarea
co lo i zi l or p r ot e ic i s i nepr o te i ci ), ceea ce e s te un desi der a t ap roape
i mp os ib il d e a ti ns i n c on di ti il e i n c ar e m od if ic ar il e s e p ro du c c u
rapidi tate in pr imele 8 ore pot injur ie . Al terarea membranei celulare in
cond i ti i le s ocu l ui post combus ti ona l , conduce l a mobi li zar ea apei s i
sodiului din spat iul ext racelular in cel int racelular , proces minimal izatpr in reluarea ci t mai precoce a perfuziei t isulare.
Modi fi car il e s uf e ri te de echi li obr u l hemodinami c s e t raduc p r in
s cade rea apor t ul u i de ox igen t is u la r , i n st abi li t at e ca rd i o- vas cul a ra ,
scaderea volumului p lasmat ic sunt maxime in pr imele 4 - 6 ore s i s e
diminueaza subs tant i a l ca t re 18 - 24 de ore . Toate aces te mani fes tar i
sunt legate de amploarea arsur i i .
E je ct ia c ar di ac a e st e i ni ti al d im in ua ta , d at or it a h ip ov ol em ie i,
compens a ta r api d p r in c r es t er ea r ezi s ten te i vascu la r e, p r in ac ti unea
mediator i lor vasoact ivi . Hiper tens iunea a fos t rapor tata la aproximat iv10% din cazur i , ca s i scaderea contract i l i tat i i cardiace, pr in intervent ia
unui f ac tor depresant c i r cular tor ne ident i f i ca t inca , a l a tur i de edemul
miocardic in cazul pacient i lor cu arsur i mai mul t de 40%, grad I I I .
H em ol iz a c on st it ui e o m an if es ta re f re cv en ta a m od if ic ar il or
hematologice surveni t e , mai a l es in ar sur i l e profunde de grad I I I , cu
cres terea hemoglobinei plasmat ice s i a hemoglobinur iei . Durata de viata
s ca zu ta a h em at ie i c a s i h em at op oe za d im in ua ta s e m an if es ta p ri n
scaderea hematocr i tu lu i care se mentine p ina in momentul inchider ii
plagii . Leucocitoza es te caracter ist ica acestei perioade precoce, ca s i
consumtia impor tanta a plachetelor , plasminogenului f ibr inogenului s ifactor i lor de coagulare.
H i popro t ei nemi a s i pe rt u rba ri l e me tabol ice i ndus e de ea f ac d i n
mare le ar s un mare anemic pr in impos ib i l i t a t ea r ecuperar i i hemului s i
legarea lui a globina la nivel hepat ic . In plus s is temul imuni tar devine
d ef ic it ar pr in l ip sa u nu i s up or t p ro te ic i n p ro ce su l d e f ab ri ca re a
ant icorpilor . As t fe l mare le ar s anemic s i cu depres ie imuni tara devine
prada invaziei microbiene care se exprima cl inic de la infectia locala, la
bacteriemii s i septicemii cu r isc letal .
EVOLUTIA STADIALA
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
17/44
Fi eca re s tad iu de boal a poat e f i ca rac te r iza t p r in : p r ezent a ma i
mul tor s indroame, expr imate dominant , o condui ta terapeut ica speci f ica,
o anumita evolut ie s i compl icat i i speci f ice.
Boala ars i lor evoluaza in pat ru s tadi i :
Stadiul I = Socul pos tcombust ional (zi lele 1-3)
Stadiul I I = per ioada dismetabol ica metaagres ionala (zi lele 4-21)
Stadiul I I I = per ioada chi rurgicala (zi lele 22-60)
Stadiul IV = socul cronic
I . STADIUL I ( ZILELE 1-3)
SOCUL POSTCOMBUSTIONAL
Notiunea de soc postcombustional t reuie ut i l iza ta pentru cazuri le
i n ca re ea e s te j u st if ica ta . Teor e ti c ex is ta l im it e p r ocent ual e pent r u
s upr a fa t a de a r su r a de l a ca re paci ent u l t rebui e s a f ie s p it a li zat s i
cons iderat imediat dupa accident ca un caz de soc pos tcombust ional .
Dupa d iver s i au tor i l i i t e l e procentuale sunt cupins pent ru adul t
int re 15% s i 30%. Dar aces t prag legat de suprafata arsa, in funct ie de
care se apreciaza la pr ima vederecazul t rebuie anal izat corobor ind toatece le la l t e r efer in te l egate dee t iopatogenie, profunzimea l ez iuni i, t e ren
etc.
Pent ru preveni rea soculu i , cea mai impor tanta problema care se
pune es te cine are nevoie de reechil ibrare s i cum trebuie condusa
aceas ta.
P ri me le 2 4 72 d e o re s un t c ar ac te ri za te d e u n c or te gi u d e r ea ct ii
generale in s t ransa relat ie cu fenomenele locale.
a ) Tu lbura r i e l ect ro l it iceb) Tulburari metabolice
c ) Tu lbura r i r e sp i ra to r ii
d) Tulburar i cardio-c ircula tor iie ) Tu lbura r i hemato l og i ce
f ) Tu lbura r i de coagu la r e
g ) Tu lbura r i r ena l eh) Tulburar i al e s i st emului imuni tar
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
18/44
i ) T ul bu ra ri d i ge st iv e
j) Tulburari endocrine
k) Tulburar i compor tamenta le
(a) Tulburari le hidro-electol i t ice - m ax im e i n p ri me le 7 2 o re s un tc ar ac te ri za te p ri n p ie rd er i d e p la sm a s i N a c at re i nt er st it iu
determinand edem s i p ierder i l e l i ch id iene de l a n ive lu l p lagi i a r se .
Aces tea de termina scaderea debi tu lu i card iac , c resterea r ez is t ente iperiferice, reducerea f luxului renal , vasoconstr ict ia vaselor
splahnice ca mecanisme de adaptare la hipovolemie.
( b) Tulburarile met abolice
1. ar sur i l e in t inse de termina in tens i fi carea r eact i i lor ca tabol ice , decirca 2,5 or i nivelul lor normal. Sunt afectate toate
metabol ismele:
2 . g luc id ic , cu t endin ta l a h ipergli cemie pr in g l i cogenoliza
3 . l ip id ic pr in l ipoli za s t imulata de ca tecolamine4. prote ic , pr in r eact ivarea g luconeogenezei cu cres tere consecutiva
a pierder i lor azotate, care pot ajunge la 30g/zi .(c) Tulburar i respi rator i i
1 . h ipoxie cu ac idoza metabol i ca per if er ica
2 . insuf ic ienta r espira tor i e mixta3 . a te lec tazi i , da tora te a l t e rar i i sur fac tantu lu i pulmonar
4 . p la mi nu l d e s oc
( d) T ul bu ra ri le ca rd io -c ir cu la to ri i:
1. a l t erarea r egimului c i rculator l a n ive l l ez ional2 . s ca de re a v ol em ie i
3 . cent r al iza rea c i rcu la t ie i
4 . s cade rea i n toa rce ri i venoas e5. insuf ic ienta card iaca cu debi t c rescut
(e)Tulburarile hematologice:
1. a l t erarea elemente lor f igura te2 . hemoconcent ra ti e care mascheaza anemia
3. cresterea Hb libere in urma hemolize i
4 . p ierderea hemat i ilor c i r culante l a n ive lu l suprafe te i a r se
( f ) Tulburari de coagulare
1. t endin ta l a h ipercoagulabil i t at e
2 . f r ecventa crescuta a t romboflebit e i s i embol i ilor
(g)Tulburari renale
1. scade f i lt r a tu l g lomerular s i consecut iv debi tu l ur inar
2 . h em og lo bi nu ri e
3 . p r ec i pi t at e i n t ubi i r ena li
( h) T ul bu ra ri al e s is te mu lu i i mu ni ta r
1 . Scaderea i mun t at i i ce lu l ar e
2 . Scaderea cant i t at i i de Ig c i r culante , IgG s i IgM
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
19/44
3 . S ca der ea fu nc tie i n eu tro fi le lo r ( c he mo ta xie , fa go cito za ,
capaci tate bacter icida) .
( i ) Tulburari digestive
1. i l eus para l i ti c in pr imele 24-48 ore
2 . h i pe r ac i di ta t e gast ri ca
3 . vasocons tr i c ti e mezenter ica4 . l ez iuni i schemice s i necrot ice in tes t ina le
5 . va rs a tu r i i n za t de ca fea
( j ) Tulburari endocrine
1. crestera g lucocor t i coiz i lor s i insul ine i
2 . s cade rea t e s tos te r onu lu i
(k) Tulburari de comportament da to r at e h i pox ie i ce reb ra l e s i apoi
cres ter i i amoniemiei .
0 r egula genera la ar t r ebui sa f i e aceea ca , un copi l cu mai put in
de 10%, arsura par t iala sau un adul t cu < de 15%, arsura superf iciala nu
neces it a r e sus ci ta r e i n tr avenoas a. To tus i, un copi l cu 10% gr adu l I I
profund sau gradul I II sau un adul t cu mai putin de 20% dar majori tatea
gradul I I I , pot avea nevoie de supor t parenteral . Ut i l izarea unei formule
f ixe ca un adevar absolu t es t e o invi t a t i e l a dezas t ru . De exemplu , un
pacient varstnic cu antecedente cardiace pentru care ia Digoxin s i
diuret ice, es te int r -un echi l ibru f ragi l , care poate f i usor dezechi l ibrat
de o arsura 10%. Sau, un copi l cu 6% suprafata arsa care refuza apor tul
ora l s i var sa es te un candidat l a compl ica t i i s evere . Deci , f i ecare caz
t rebuie indiv idual i za t . La pacient i i sp i t a l i za t i , daca suprafa ta ar sa se
apropie de 10% la copi l sau 20% la adul t, moni tor i zarea t r ebuie sa f i e
s t r ic t a daca nu se admini s tr eaza l i ch ide parentera l . Pent ru copi i sauadul t i cu ar sur i in juru l aces tor l imi te , es t e to tdeauna mai s igur sa se
puna o l inie i .v . s i sa primeasca l ichide parenteral pana cand pot tolera
r esu sc ita re a o ra la . 2 4 d e o re d e re su sc ita re p are nte ra la si d e
moni tor izare a diurezei pot scut i de compl ieat i i , chiar grave, aparute ca
u r mar e a unei abor dar i ma i s upe r fi c ia l e. 0 r eveder e a f o rmule l or de
calcul a ra ta var ie ta tea abordar i i r esusc it a r ii . Faptul ca un mare numar
de pacient i au fos t resusci tat i cu succes folos ind di fer i te formule arata
f l exib i l it a t ea s i t enaci t a tea organi smului uman. De exemplu , formula
Brooke a r esusc i t a t cu succes mul t i adul t i t iner i , dar e ra def i r i en ta l a
copi i s i vars tnici .
Terapia intens iva urmares te reechi l ibrarea pacientul rui din punct
de vedere hemo-hidro-elect rol i t ic . Pornind de la formula lui Ar tzscoala
romaneasca a adus o ser ie de corect ive, cons ider ind ca in pr imele 24 de
or e p i er der il e de l chi de ca re t rebui e compens a te s unt expr ima te de
formula:
Q = S% * G (Kg) * Grm
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
20/44
Q = cant i tatea de l ichide
S% = suprafata
G = greutatea pacientului
Grma = gradul maxim de arsuar
Adminis t rarea unei cant i tat i mar i de apa, duce numai la cres terea
v ol um ul ui t ot al d e l ic hi de a va nd c a r ez ul ta t c re st er ea e de me lo r.
Admi ms tr a rea co lo i zi l or i n p r ime le 24 o r e a f ost r e sp i ns a de mult i
cl inicieni deoarece coloizi i erau t ransferat i in spat iul inters t i t ia1 s i nu
r amaneau i n a r bor el e vascu la r ma i e f ic i en t deca t Na . U t il iza rea s o l.
sal ine hiper tonice a fos t sus t inuta dator i ta pos ibi l i tat i i adm. unui volum
m ai m ic , av an d c a re zu lta t sc ad ere a e de mu lu i s i a n ece si ta ti i
escarotomiei .
Dis t ruct ia hemat ica in pr imele 24 ore pate f i de 0,5-1% din totalulmasei e r i t roc i t a re pent ru f i ecare 1% S ar sura profunda. Sangele se va
adminisdt ra in pr i rnele 24 ore numai la acei pacient i cu antecedente de
anemie sau la pol i t raumat izati , vascozi tatea sangvina f i ind deja crescuta
dator i ta hipovolemiei asociata cu pierderea plasmat ica. Deoarece aces t i
pacient i prezinta de obicei cres terea rezis tentei perifer ice si un f lux
s lab, adminis t rarea sangelui va acceatua problemele ci rculator i i . Pcntru
pacient i i cu Ht
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
21/44
s i l ipses te plagi le de oxigenu1 necesar vindecar i i . Pacient i i au f recvent
un s t at us h i pe r met abohc , cu o c r es te r e a ac ti v it a ti i ca rd i ace pent ru
sa t is facerea nevoi lor de oxigen. Mentinerea anemiei va so l ic i t a s i mai
mul t act ivi tatea cardiaca.
Dupa 48h, pacientul va f i reevaluat pentru s imptomatologia naso-
gast ri ca Daca ex is t a i nca i 1eus , t oat e f lu i de l e vo r f i i n cont inuar e
adminis t rate i .v .
Daca sunt audibi le zgomotele intes t inale, se pot adminis t ra f luide
pe gura sau pe sonda naso-gastr ica, dar majori ta tea volumului hidric
necesar pentru ziua I I I se vor adminis t ra in cont inuare pe cale i .v . , inscopul de a perrmite intes t inului sa-s i recis t ige tonusul s i act ivi tatea. In
a I I I -a zi , solut i i le sal ine i .v . nu sunt indicate. In schimb, se va
adminis t ra D5/W (dextroza s i apa) , cca. 1 mUkg/%S arsa. Sange s i / sau
coloizi se vor da in funct ie de neces i tat i
D e e xe mp lu , u n a du lt s au u n c op il l a c ar e s -a i nt ir zi at i nc ep er ea
r ean i mar ii , poat e s a nu ma i r as punda l a admi n is tr a rea u l te r ioa ra de
f lu id e, in c an ti tat e n orma la sa u ma rita . Co pilu l a re o a cid oz a
metabol ica non-corectabi la , s i reconst i tui rea volumului plasmat ic poate
f i urmat de edem cerebral , convuls i i s i moar te. Intarzierea resusci tar i i
l a un v i r s tn ic poate duce l a probleme miocardice i r ever s ib i l e care nu
vor mai r aspunde n ic i l a incarcarea l i ch id iana , n ic i l a agenti inotropi.
Semni f i ca t iv , ac t iv i t a t ea card iaca l a un pacient normai cres te cu 50-
1 00 % c an d s e r ec on st it ui e v ol um ul p la sm at ic i n a d ou a z i, s i s e
s ta bi li ze az a l a a pr ox . d ub lu f at a d e n or ma l. C re st er ea a ct iv it at ii
ca r d i ace e s t e a t r i bu i t a mar i mi i l ez i un i i , s i va r even i l a no r mal dupa
acoperi r ea p lagi lor. Poate f i exacerbata de anemie , nut ri t ie inadecvata
s i infect ie . 0 resusci tare nereus i ta poate f i caracter izata ini t ial de ci teva
ore de diureza sat i s facatoare s i act ivi tate cardiaca rezonabi la , urmata de
o cadere brusca d in care pac ientu l nu i s i va mai r eveni . Un a l t t ip de
esec al resusci tar i i poate f i la pacient i i cu o act ivi tate cardiaca scazuta
d e l a i nc ep ut c ar e p ur s i s im pl u n u v or r as pu nd e l a r es us ci ta re .
Ut i l izarea prof i lact ica a digi tat icelor nu es te indicata deoarece pacient i i
prezinta deja o activi tate cardiaca crescuta.
0 a lta c om plic ati e a re su sc ita ri i s e re fe ra la h ip er na tr em ie si
hiponatremie. Hipernat remia se poate datora unei inlocuir i inadecvate a
pierder i lor prin evaporare.
Pierderea aprox. in mm/h es te egala cu:
.
6-7
76-7
4-7
4-7
6.5Intreg org.Extracelular
Extracelular
ExtracelularIntravascular
IntravascularIntravascular
IntravascularIntravascular8:1
3:1
3:1
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
22/44
(25 ml + % de suprafata arsa) * (Suprafata corporala in m2) /
ora
0 es t imare aproxirnat iva a aces tei formule es te de 1mllkg/%S arsa
pe 24 ore.
Greuta tea corpora la, osmolar it a t ea ser ica , n ive le le na t remiei s i
nat r iur iei vor f i moni tor izate.
H ip on at re mi a p oa te a pa re c an d s e u ti li ze a za c a a ge nt t op ic
ni t ra tu l dc arg in t , cand se u t i l i zeaza formula Brooke l a copi l sau cand
s e u ti li ze az a p an sa me nt e b io lo gi ce f ar a a s e a pr ec ia c a a ce st ea
d et er mi na o s ca dc re a n ec es it at il or l ic hi di en e p ri n d im in ua re a
pierder i lor evaporative.
H ip er ka li em ia p oa te a pa re d at or it a d is tr uc ti il or t is ul ar e s i
hemat ice, deci K. nu se va adminis t ra in pr imele 48h.
Hipokalemia es te cea mai comuna compl icat ie s i es te at r ibui ta cres ter i i
pierder i lor urinare de K. Topice ca Sulfamylon(mafenid aceta t) sau
ni t rat de Ag pot accentua pierder i le de K.
D ac a t es te le d e l ab or at or r el ev a o a no rm al it at e m ar ca ta a
valor i lor elect rol i ti lor ser ici , nu se va incerca remedierea aces tora decat
d up a re pe ta re a a na liz elo r. P ac ie nt ul t re bu ie e val ua t lu in d in
considerat ie tot i parametr i i resusci tar i i.
De exemplu , h iponat remia se poate da tora supraes t imar ii necesarulu i
hidr ic . Cintar i rea pacientului poate demonstra ca t rebuie redus apor tul
h id ri c m ai d eg ra ba d ec it c re st er ea a po rt ul ui s al in . U n a po rt s al in
c r es cut i n cond i ti i le unui ADH c r es cut ( p rezen t i n p r ime le 5 - 6 z i le
pos traumatism) poate duce la retentie hidrica. Natriur ia normala es te 50
- 1 25 m Eq /l /z i. S ub 2 0m Eq /l s em na le az a u n d ef ic it p la sm at ic s i o
hipovolemie, nu l ipsa de sare.
La pacientul in vi rs ta t rebuie sa t inem cont de rezervele cardiace
l i mi t at e s i posi b il i ta t ea edemulu i pu lmonar . As tf e l, aces ti paci ent i
t r ebu ie moni to r iza ti s tr ic t cu a j ut o ru l unui ca te t er Swan - Ganz . La
pr imele semne de insuficienta cardiaca trebuie administ rat i agenti
inot rop pozi t iv i s i f lu ide , l imi ta te de obt inerea unei d iureze normale .
Diure t i ce le sunt r ar u t i l e s i de obice i accentueaza h iopvolemia . Aces t
t ip de pacient es te candidatul ideal pentru resusci tarea cu solut i i sal ine
hiper tonice in scopul de a scade volumul total de l ichide adminis t rate .
H i povol emi a p r el ung i ta dupa o r es use i ta r e i n ta r zi a ta poat e duce 1a
insuf ic ienta r enala , dar es te un eveniment r ar . Dia l i za per i toneala are
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
23/44
valoare l imi ta ta da tor i t a s t a tusulu i ca tabo1ic , mai a l es daca pacientu l
are ar suri a1e pere te lu i abdominal. Consul t a ti a nef ro logica in vederea
he rnodi a li zei t rebui e e f ec t ua t a i med ia t , f a ra a s e a j unge i n s i tua ti e
extreme.
COMPLICATIILE STADIULUI I
1 . Edemul pulmonar acut consecinta supra incarcar i i l i ch id iene
2. Rinichiu l de soc compensare insufic ienta a p ierderi lor l i ch id iene
3. Complica t ii gas t ro- intes tina le (hemoragii d igest ive, u lcera t i i, a t rof i e
g ab en a h ep atic a si h ep ati ta a uto im un a, ci t oste ato ne cro za
pancreatica)
4 . Tr omboze s i embol ii da to r it a t u lbura r il o r hemat ol ogi ce i nsu f ic i en t
compensate
II. STADIUL II(zilele 4-21)
PERIOADA METAAGRESIONALA, DISMETABOLICA
Es te carac teri za ta pr int r -un ca tabol i sm profund ce se des fasoara
in condi t i i de hipoxie, organe suprasol ici tate in prezenta unor reziduur i
t oxi ce p r oveni t e d i rec t d i n l ezi unea l oca l a s au d i n me tabol is mul s iepurarea def ic i t are . Per formante le imuni tare a le bolnavului, sunt grav
diminuate ; deseur i l e r ezul t a te d in p laga care se des ig i l eaza (e l iberare
de toxine , germeni pa togeni , subs tante organice a l t era te) s i produs i i
i nt er me di ar i d e m et ab ol is m d uc l a b lo ca re a S RH . C on se ci nt a e st e
scaderea ca t re l i rn i t a infer ioara a r ez is t ente i l a infec t i i; apare f ebra
semne locale de infect ie per i lezionala, se poate declansa s tarea sept ica
( du pa z iu a a t re ia ). S oc ul s ep ti c p oa te f i p re ze nt d in z il el e 5 -7 l a
bolnavii cu arsuri grave s i cat re zi lele 13-15 la cei cu arsur i medii .
A ce as ta p er io ad a e st e c ar ac te ri za ta p ri nt r- o s er ie d e e ta pe
deosebi te: zi lele 4-6 - remiterea edemelor (Fig. 9) ; daca bolnavul a fos t corect
ingri j i t, ameliorarea dezechil ibru lu i h idro-e lec t rol i t ic , de termina
r e tr age r ea edemelo r d i n i n te r st i ti i s i de te r mi na c r iza po li u ri ca
( tr eb ui e a vu ta m ar e a te nt ie l a s us ti ne re a c or du lu i s i a f un ct ie i
renale)
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
24/44
z i ua a noua e s te z i ua i n ca r e s e poa t e f ace un d i agnos ti c p r ec i s a l
profunzimii leziunilor locale. Pentru leziuni le de gradul IV incepe o
perioada de tratament intensiv si agresiv care va permite ca in
perioada zi lelor 16-21 sa duca la el iminarea escarelor;
z iu a a 1 2 a p oa te c ar ac te ri za ( du pa p er io ad a s oc ul ui c u I RA
f un ct io na la ) d eb ut ul d ec om pe ns ar ii r en al e g ra ve c on se ci nt a a
suprasol ici tar i lor ce preceda aceas ta per ioada;
compl ica ti i le d i ges ti ve HDS, po t ca rac te r iza o r ica re moment a l
aces te i per ioade . Pent ru bolnavul cu ar sur i grave compl ica t i i l e pot
debuta precoce, respect iv la cateva ore de la accident ;
C ID , c om pl ki ca ti il e t ro mb oe mb ol ic e p ot a pa re a i me di at d up a
accident s i se int ind s i dupa per ioada celor 21 de zi le .
La s f i r s i tu l aces te i per ioade in condi t i i l e unui t r a t ament corec t
ar sur i l e de gradul I s i I I t r ebuie sa f i e comple t v indecate , a r sur i l e de
gradul I I I vindecate sau escara de gradul l l l detersata, in condi t i i ie unui
a rs m ar e; e sc ar el e d e g ra du l I V d et er sa te c om pl et s i i nc ep er ea
cons ti tu ir i i unui pa t , granular apt de a pr imi in z i l e l e urmatoare grefa
de piele.
COMPLICATIILE STADIULUI I I :
Fig. 9 Remiterea edemelor
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
25/44
1 . I n fec ti a l oca l a s i ex tensi va ( in f ec t ii pu lmonar e, f leb it e s i i n fec ti i
ur inare)
2. Complicat i i renale, diges t ive s i t romboembol ice s imi lare per ioadei I.
3 . C om pl ic at ii h ep at ic e, d et er mi na te d e a da ug ar ea l a f ac to ri i d in
perioada I a hipoxiei s i blocar i i SRH
4. Tu lbura r i neur o- psi h ice
I II . S ta di ul II I ( zi le le 22 6 0)
PERIOADA CHIRURGICALA
B ol na vu l c or ec t i ng ri ji t s e a fl a i nt r- o p er io ad a d e e ch il ib ru
metabol i c f rag il , da r ca re pe rmit e p l ag i lo r g r anu le r e p r in p l as t ie cu
grefe de p ie le l ibera despica ta (PPLD) . Pos ibi l it a t ea inceper i i grefar iiint re zi lele 21 28 as igura o buna evolut ie a bolnavului . Per ioada int re
z il el e 4 0 - 4 5 t re bu ie s a g as ea sc a t oa te p la gi le g ra nu la re c om pl et
acoper i t e , i a r l a c i r ca 60 z i l e de l a in ternare bonavul sa poata paras i
spi talul , complet vindecat (epi tel izat spontan sau grefat ) . Nerezolvarea
bolnavului in aceas ta perioada poate echivala cu epuizarea rezervelor
biologice si intrarea bolnavului in per i oada socului cronic.
Ingr i j i r ile medicale in aceas ta per ioada se refera la:
a) in t re t inerea condit i e i b iologice in asa f e l ca sa permita e tapele
d e g re fa re , a li me nt at ie o ra la s i p ar en te ra la s us ti nu ta ,c om pl et are a m as ei sa ng uin e p ie rd ute la f ie ca re et ap a
operator ie , corectarea al tor dezechi l ibre
b) int ret inerea leziunilor locale grefate si in mod deosebit a celor
negrefate (plagi le granulare t rebuiesc sa f ie corect int ret inute,
e vi ti nd s up ra in fe ct ia , e vo lu ti a l or s pr e p la gi g ra nu la re
patologice hipertrofice si in special atrofice;
c) in tens i fi carea manoperelor k ineto terapice .
COMPLICATIILE STADIULUI I I I :
MSOF (s indrom de insuf icienta mul t ipla de organ)
IV. STADIULUI IV
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
26/44
SOCUL CRONIC
Se cons idera , t eore t i c , ca un bolnav a in t r a t in per ioada soculu i
cronic daca la 60 de zi le de la accident prezinta inca plagi granulare pe
regiuni in t inse ,care se asociaza de r egula cu grave s t ar i de denut r i t i e ,prabusire imunitara s i dezechil ibre metabolice.
Constantele biologice ofera un ablou cu valor i ce par a f i incompat ibi le
cu pas t rarea funct i i lor vi tale . Se constata anemie (Ht
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
27/44
CONDUITA TERAPEUTICA
Tratamentul leziuni lor pos tcombust ionale se bazeaza pe anal iza cl inica
a leziuni i de arsura:
1 . Aprec ie r ea suprafetei afectate conform formulei prezentate
(cap. SUPRAFATA ARSURII)
2. Aprecierea profunzimei arsur i i (cap. PROFUNZIMEA
ARSURII)
3. Aprecierea indicelui prognostic (IP)
Ati tudinea in urgenta fata de pacientul cu arsur i cupr inde o succes iune
de pas i :
a ) Obti ner ea de i n fo r mat ii
- date de ident i f icare: numele, adresa, vars ta .
- antecedentele f iziologice s i patologice ale pacientului ;
- s tarea actuala
- condit i i le acc identar i i : agentu l vulnerant ( l ich idele vor f i
ident i f icate), incendiu, explozi i in spat iu inchis , inhalare de
fum s i /sau oxid de carbon
- data s i orala care s -a produs accidentul se vor consemna cu
mar a tent i e , numarul de ore scur s de l a acc ident s i p ina l a
i ns ta la re a r ee ch il ib ra ri i h id ro el ec tr ol it ic e a vi nd m ar eimpor tanta.
b) Efectuarea unei examinari generale care sa surpr inda leziunile
asociate (plagi , f ractur i , leziuni cranio-cerebrale) , s tarea funct i i lor
vi tale .
c ) Inceperea profi l axie i an t it e t anice ( ser s i vaccin) ;
d) Recolt area unui probe de sange s i ur ina pentru efec tuarea unui pr im
set de anal ize
- Hemoleucograma, grup sanguin, hematocr i t
- proteinemie
- t ransaminaze hepat ice
- tes te labi l i tate ser ica
- uree sanguina
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
28/44
- sumar de ur ina
e) Insamintar i bac terio logice de pe t egumente s i mucoase inain te de a
se pract ica or ice toaleta tegumentara.
f ) Efec tuarea unei ba i genera le . Bolnavul va f i dezbracat comple t , apa
va avea temperatura de 28-30o
C, se va folos i detergent cat ionic sausapun cu Betadine .
g) Asigurarea unei magis t rale venoase (cale de perfuzie, uneor i doua) .
h ) Pr el ucr a rea a r s ur ii .
i ) A lte ma su ri
- cateter endovenos de lunga durata;
- sonda de aspi rat ie (obl igator iu la cei cu pes te 30%
suprafata arsa
- sonda ur inara pentru moni tor izarea diurezei ;
- t r aheos tomie sau in tubat ie oro traheala l a nevoie
(arsur i contr ict ive al gi tului , CRS) .
j ) Inceperea profi laxiei antipiocianice
k) Asigurarea oxigenoterapiei pe tot i t inerar iul urmat de bolnav
Solut i a t e rapeut i ca logica es te d ic ta ta de cunoas terea aspectu lu i
anatomo-patologic:
In arsur i le superf iciale (grad I s i 1I ) favor izarea vindecar i i spontane
din rezervele epi tel iale cu t ratament local ;
In arsur i le profunde (grad I I I s i IV) - t ransformarea plagi i arse in plaga
chirurgicala pr in excizarea zonelor arse s i acoper i rea cu grefe de piele
l ibera despicata.
Arsur i le de grad I s i I I se v indeca pr in r esur se propri i ( fundur i le de
s ac g la nd ul ar e s i f ol ic ul ii p il os i d in d er mu l p ro fu nd n ea fe ct at d e
a r su r a) . Ro lu l medi cul u i t rebui e s a s e r ezume i n a a s is t a r e facer ea
na tu r al a a s tr a tu l ui ep ide rmi c. Toal e ta ch ir u rg i ca l a p r imara ( TCP)
pentru leziunile f l ictenulare t rebuie facuta in condit i ide steri l i tate s i
cons ta in indepar tarea epidermului decola t s i a l i ch idulu i f l i c t enular .
Spalarea cu ser f iziologic s i / sau solut ie de cloramina, cu pacientul af lat
s ub anes t ez i e , e s t e u r ma t a de ap l i ca r ea pe de r mul denuda t de a l coo l
c ar e i n a fa ra d e e fe ct ul a nt is ep ti za nt , c oa gu le az a p ro te in el e d in
t e rmina ti il e ne rvoas e f aci nd ma i us oa r a s chi mbarea pans amen te l or
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
29/44
ul ter ior (A. Ionescu) . Dupa TCP se apl i ca pe dermul denudat ant ib io-
t ul le s au t ul le g ra s, a c ar or t ex tu ra e st e i mp re gn at a c u g ra si mi
amestecate cu balsam de Peru, cu efect s t imulator pentru cicat r izare.
Rolul mediculu i nu rez ida a t i t in a a l ege topicul , care in u l t i rna
i ns ta nt a p oa te f i o ri ca re d ac a s e r es pe ct a a nu mi te n on me , c it d e a
urmar i evolut ia locala s i de a decela din vreme potent ial i i factor i local i
ce ar putea incet ini fenomenul (secret ie abundenta, infect ie , etc) .
P r ocesu l de ep it e li zar e s pon t ana t r ebu ie d i ri ja t de medi cul cu ran t
ut i l izind topice locale cum sunt :
Nitratul de argint 5% - m et od a o ri gi na la r om an ea sc a c u u n
pr incipiu simplu. Apl icarea substanei duce la coagularea proteinelor din
plaga si la s igi larea efectiva a plagii care nu mai permite schimburi le
c u e xt er io ru l, d ec i n ic i p ie rd er ea d e 1 ic hi de sa u c on ta ni na re a
microbiana. Pract ic , la cateva minute apare o crus ta de culoare maro ce
duce l a s ig i Jarea p lagi i s i permi te ca sub crus ta formata epi t e l i zareas po nt an a s a a ib a l oc i n c on di ti i p ro te ja te . C on ce nt ra ti a d e 5 % ( nu
0,5%!) face ca subs tanta sa nu r ie absorbi ta pe cale sanguma s i nu apare
pericolul intoxica tiei . Deoarece nitratul de argint react ioneaza cu
c om pu si i d e N a s i C l s i s e d es co mp un e t re bu ie d e a vu t g ri ja c a l a
curat i rea plagi i sa nu f ie ut i l izat i produsi ce cont in as t fel de ioni (serul
f i z io logic , c loramina , so lu ti a Dakin, anumite sapunur i , e t c ) . In l ipsa
aces tei precaut i i crus ta nu se formeaza.
Unguentele pe baza de l iof i l izate de ext racte de plante (galbenele,
patlagina, etc) pot avea rol usor bacterios tat ic s i detersant s i reprezinta
o al ternat iva reala int re topicele ut i l izate.
Sulfadiaz ina argentica (Flammazine , Dermazin ,Cicatrol , S ilvadene) , subs tanta de baza a ce lor mai r aspandi t e s ie f i ci ente topice cunoscute . Avanta jul major i1 cons ti tu ie ef i ci enta in
protejarea fata infect ia cu stafi lococ, s treptococ, col i , proteus si
piocianic, unul dintre cei mai frecventi s i periculos i microbi din plagile
arse. Dator i ta aces tui efect topicele din aceas ta gama sunt indicate s i pe
ar sur i l e profunde dar numai pana in momentul e fec tuar i i exciz ie i sau
pana la detasarea escarelor .
Sulfadiaz ina de cerium (Flammaceriurn ) prezin ta ace leas ic ar ac te ri st ic i d ar e fe ct ul a su pr a p io ci an ic ul ui e st e m ul t s po ri t,
concomitent cu o anumita capaci tate de detersare a escarelor .
Mafenide (Sulfamylon ) es te un topic asemanator sul famidelor ,a ct iv c on tr a a na er ob il or , c u p ut er e m ar e d e p en et ra re i n e sc ar e.
Adminis t rat in cant i tat i mar i poate determina acidoza. Se urmares te pH-
u l s an gu in s i m on it or iz ar e r es pi ra to ri e, c un os cu t f ii nd a fe ct ar ea
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
30/44
pulmonara pe care o favorizeaza. Nu este indicat in cazul arsur i lor
mar i, indica t de e lec ti e in p lagi l e a r se ne ingr ij i t e, suprainfec ta te s i in
arsur i le elect r ice.
Arsuri le de grad IIIb s i IV au un s ingur t ratament ce permita salvarea
pacientu lui ars mare - excizia integrala a zonelor arse si acoper irea cu
gr e f e de p i e l e au t o l oga . I n caz con t r a r , ma i devr eme s au ma i t a r z i u ,
pacientu l moare sau, in cea mai fericta s i tuatie , ramine cu grave sechele
f unc t ional e ( c ica tr c i r e tr act il e ,che lo i zi , p l ag i g r anu la r e a t ro f ice ,
ulcerat i i )
Excizia es te de doua t ipur i : tangent iala si suprafasciala . Es te un
act ch i rurgica l specif i c cent ru lu i de ar s i sus t inerea pos topera tor i e a
pacientu lui care pune probleme part iculare special is tu lui reanimator.
Exciz ia t angent i a la cons ta in t a i erea de s t r a tur i succes ive (ca o
barbier ire) din plaga arsa pana in mornentul in care se ajunge in tesut
sanatos . Metoda are avanta ju l ca econorni ses te s t ra turi l e profunde a ledermului , a tunci cind nu sunt afectate, s i permite vindecarea cu sechele
funct ionale minime. Dezavantajele sunt mul t iple: sangerare impor tanta
( l a membre poate f i d iminuata pr in apl i carea de benzi hemos ta t i ce) .
labor ioasa, neces i ta un chi rurg exper imentat care sa faca dis t inct ia int re
tesutul ars s i cel normal .
Exciz ia suprafasc ia la cons ta in indepar tarea tu turor t esutur i lor
pana la fascia regionala. Metoda rapida, usor de aplicat de or ice
chi rurg , e f i c i enta , cu s ingerare minima s i furn izeaza un pa t excelent
pentru grefare. Dezavantajul esential cons ta in lezarea sau chiar
exci zar ea t u tu r or e l ement anat omi ce s upr af asc i al e ( ner v i s enz i ti v i
subcutanat i , vene superf iciale) la care se adauga rezul te cosmet ice mai
putin ferici te s i el iminarea cornpleta a patului dermic, esential pentru o
buna integrare a pacientului .
In mar i le centre de arsur i din lume excizia pr imara a leziuni lor de
a r s u r a g r . I I I s i I V s e p r ac t i ca i n p r i me l e 24- 48 o r e de l a acc i den t
int reaga suprafata arsa, chiar daca la pes te 90% din suprafata corporala.
Expl icat ia logica es te ca un tesut mor t t rebuie indepar tat cat mai repede
pos ibil pentru a spori sansele de supravietuire ale pacientului . Un al
doi l ea f ac tor de terminant i l r eprez inta capacit a t ea de a acoper i zonelee xc iz at e c u a ju to ru l a d iv er si s ub st it ui en ti c ut an at i ( ex - p ie le d e
cadavru d in banci de organe) . In t inderea zonei exciza te pr imr depinde
d e p os ib il it at il e c en tr ul ui d e a rs i p ri vi nd r ea ni ma re a, a co pe ri re a
de fec tu l ui post exc i zi ona l f ie cu s ubs t it u ien t cu tanat i, f ie cu g r ef e -
banca, s i de capacitatea laboratorului de culturi de cheratinocite
( recol tate de la pacient ) furnizate in fol i i ce vor putea acoper i ul ter ior
pacientu l integral . In condit i i le din centrul nostru de arsi , se practica
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
31/44
excizia ser i a ta (15 - 20% pe sedin ta) urmata de acoper i rea cu grefe de
piele auto1oga. Grefele homologe de la donatori vi i voluntari , au fost
fo los i t e cu rezul t a te bune , in condi t i i l e a r sur i lor cu suprafe te in t inse
sau a pacient i lor cr i t ici .
SUBSTITUIEATII CUTANATI
Subst i tuient i i cutanat i pot f i :
- temporar i - biologici (al logrefe, membrane amniot ice, xenogrefe) ,
semis intet ici sau s intet ici
- def in i t iv i - ep idermul de cul tura , dermul ar t if i c ia l (derm omorat
dezepidermizat , mat ri ce ext race lulara de derm, echivalent i de dermvi i ) sau pielea reconst rui ta
Homogrefele s un t c on si de ra te i nc a s ta nd ar du l d e r ef er in ta a
or icaru i mater i a l de acoper i r e nou. Cal it a t il e lor r ez ida in capaci t a tea
de a f o rma l ega t ur i vascu la r e p r in i nocu la t ie ( t empor a re ) cu gazda .
U ti li za re a r id ic a p ro bl em e l eg at e d e a pr ov iz io na re , s ec ur iz ar e
biologica, bacteriologica s i serologica.
Beneficii le allogrefelor sunt :
- const i tuie bar iera mecanica s i f iziologica;
- scad pierderea apei s i elect rol i ti lor pr in evaporare;
- scad pierder i le de proteine s i elernente sanguine;
- scad pierderea de caldura s i reduc necesarul energet ic;
- scad prol i ferarea microbiana;
- s t imuleaza neovascular izat ia s i promoveaza granularea
- previn des iearea suvrafetei plagii ;
- scad durerea,
-favor izeaza mobi l izarea;
- protejeaza pina la autogrefare elemente le nobile
- s t imuleaza vindecarea arsur i lor superf iciale
- conserva autogrefele
Principalele indicatii :
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
32/44
- acoper i re temporara in arsur i intermediare
- pansament de protectie a grefelor autologe larg expandate
- pansament temporar dupa excizie precoce
- protectie a grefelor autologe larg expandate;
- pansament temporar dupa excizie precoce;
- sol def ini t iva - dupa pr iza homogrefele se dezepidermizeaza
s i se acopera cu epiderm de cul tura autolog
Membranele amniotice a u p ro pr ie ta ti i nt er me d ia re a ll o- s i
x en og re fe lo r. La fe l c u x en og re fe le n u se v asc ula riz ea za p rin
inoscula t i e s i au potent i a l de t r ansmi tere a bol i lor ca or i ce a l logrefa .
D es i c u o a mp lo ar e r es tr in sa d e u ti li za re , m et od a a re a va nt aj e
recunoscute:- aderenta buna la plaga;
- permite evaporarea f luide]or;
- permite relat iv usor urmarirea evolutie i ;
- s ca de s au c hi ar i nl at ur a d ur er ea p ro vo ca ta d e s ch im ba re a
pansamentelor ;
- scade durerea locala,
- es t rogeni i par a s t imula cicat r izarea,
- economi ca p r in d i sponi b i1 i ta t ea i n cant it a te ne li mi t at a s i p r in
scaderea cant i tat i i de ingr i j i re zi lnica
Xenogrefa cea mai f recvent ut i l izata es te pielea de porc. Nu es te
re je ta ta ca a l logrefa c i se e l imina pr in necroza avasculara . Avanta ju l
e st e d e o rd in e co no mi c. D ez av an ta ju l r ez ul ta d in n es ta bi li ta te a
conexiuni lor vasculare s i dint r -o mai mare pos ibi l i tate de a se dezvol ta
microbi 1a inter fata cu gazda
Substi tuient i cutanati temporari semis intetiei Lis ta produselor
d i sponibil e es te lunga ( Inerpan , Beschi t in , Biobrane etc). Spre
exemplu , p r odusu l B i obr ane r e spect a p r inc ip i ul b i lamina r, f ii nda l ca t ui t d i nt r- un anal og de rmi c - r e tea ny lon i mpr egnat a de co lagen
porcin, acoper i ta cu analog epidermic - foi ta de si l icon. Es te considerat
un exce l en t i nve l is t empora r pent ru a r su r i p r of unde s i s upe r fi c ia l e,
avind ca l i t a t i asemanatoare dermului porc in : buna aderenta l a p laga,
permite transmiterea vapori lor s i l ichidelor , controleaza infectia in
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
33/44
plagi curate, nu prezinta caracter inflamator, nu se fragmenteaza la
r idicare s i lasa in urma tesut ganular de cal i tafe.
Substi tuient i i cutanati temporari sintetici (Op-Site ,
Tegaderm , Biofi lm , Omniderm , etc) sunt copol imer i de s i l icon,
poliuretan, clorura de polivinil preparati sub forma de gel , burete,
m em br an a s au p el ic ul a s em ip er me ab il a c e n u a de ra l a p la ga . P ot
contro1a pierderea de l ichide s i vapor i , dar nu pot controla infect ia .
Epidermul de cultura c a m et od a d e a co pe ri re d et mi ti va a
reprezentat unul dint re punctele de cot i tura in t ratamentul arsur i lor . Se
prepara pornind de la o biops ie din pielea neafectata ce este supusa
diges t iei enzimat ice pentru separare dermo-epidermica. Kerat inoci tele
separate se cul t iva s i , dupa prol i ferarea s i dezvol tarea pr imocul tur i i la
7-10 zi le , se face o noua separare a celor mul t ipl icate. Celulele obt inute
u r meaza acel eas i e t ape ca s i l a p r ima cu lt iva re . La c i rca 2 l de z i le
f i lmul de kerat inoci te e detasat de pe supor tul de f ibroblas t i , t ransferatpe o suprafata texti la s i t r imis in sala de operatie . In momentul grefari i
e pi te li ul n u e st e d if er en ti at . I n c az d e p ri za , l a 6 z il e a pa r t oa te
s t r atur il e normale , i a r l a 3 saptamani se formeaza membrana bazala s i
hemidesmosomi i matur i . Pe t e rmen lung se produce regenerarea unui
epiderm normal s i s t ab i l . Din t esutu l conjunct iv a l pa tu lu i se induce
di ferent i erea dermului cu organizare s t romala s i vasculara normala (1
an) s i apar i t ie de elas t ina (4-5 ani ) . Dezavantajele apl icar i i cul tur i i de
epiderm decurg d in f r agi l i t a t ea sa s i d in dura ta necesara producer i i .
Per ioada de as teptare de 3-4 saptamani duce l a : co lonizarea p lagi i s i
t a ra r ea paci en t ul u i; r a ta s cazu ta de p r iza ; f r ag i li t at ea ep ide rmulu ipr imar integrat ; probabil i tatea pierderi lor secundare; prelungirea
imobi l izar i i pentru a favor iza pr iza foi telor epidermice.
Derm dezepidermizat omorat - S e p oa te c re a u n s ub st it ui en t
dermic el iminind din piele umana toate celulele epidermice s i dermice
dar ment in ind s t ruc tura s i in tegr i t a t ea b iochimica a mat r i ce i dermice
e xt ra ce lu la re s i c om pl ex ul m em br an ei b az al e. A st fe l s e e xc lu de
pos ibil i ta tea oricarei reacti i imune sau inflamatori i . Odata grefat
produsul nu este el iminat ci colonizat de f ibroblast i i gazdei , apoi este
incorpora t in p laga pr in r evasculari zare s i r epopulare ce lu lara . Dupa
integare, se apl ica o grefa subt i re autologa.Matr ice dermica extracelulara (Integra , Echivalent dermic cu
chi tosan) Pornind de la cons t i tuient i i ext racelular i ai dermului normal ,
in l abora tor se poate crea o mat r i ce asemanat toare Plasa ta in p laga , e
vascular izata s i poate const i tui supor t pentru grefa de piele sau foi tele
epidermice.
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
34/44
Echivalenti dermici vi i (Dermagraf t - Trans i t ional Cover ing )
D er mu l u ma n s e p oa te r ep ro du ce p or ni nd d e l a u n s up or t p or os
c ol on iz at i n v it ro d e f ib ro bl as ti u ma ni c ar e s in te ti ze az a i n s it u
proteinele consti tuiente ale matrice i s i factor i de crestere. Dupa
g re fa re a e ch iv al en tu lu i d er mi c f ib ro bl as ti i c on ti nu a s in te za s i
efaborarea aces tor f ac tor i de cres tere ceea ce are un efec t b ioact iv -cres terea vascular izat iei , s inteza de proteine ale matr icei ext racelulare,
dezvolt area kera tinocit e lor insaminta te , r eepit e l izarea pornind de l a
margini le plagi i .
Pielea reconstruita Sunt 3 moda l i t a t i p r ac t i ce de a ep i de r mi za
"un derm ar t i f icial . In vivo es te acoper i t cu grefe autologe sau cu foi te
de kerat inocte de cul tura autologe. In vi t ro es te ut i l izat ca supor t pentru
c ul tu ra d e k er ti no ci te . U lt im a v ar ia nt a a p er mi s r ea li za re a p ie li i
r econs t rui t e pe echivalent i lor dermic i. Produsul Apl igraft , r eal i zat pe
baza unui echivalent de derm viu, cons ta din doua s traturi de natura
al logenica: un echivalent dermic din gel de colagen bovin s i f ibroblas t i
umani vi i s i un s t rat superf icial epidermizat secundar pr in insamintare
de ke ra t inoci t e i n s upr a fa t a. Dupa 3 - 4 s apt ami n i s e ob ti ne o p i el e
r econst ru i ta ce a r pu tea f i g r ef a ta . P r ac t ic apar p r ob l eme l ega te de
durata de fabr icat ie (20-26 zi le necesare pentru ca din 1cm 2 de biops ie
sa se obt ina 100cm 2 de p ie le) . Dotarea cent re lor de ar s i car deservesc
mar i le regiuniale tar i i cu laboratoare adiacente, corespunzatoare pentru
furnizrea subs t i tuient ilor cutanat i cons t i tuie un deziderat care va reduce
in vi i tor rata mor tal i tat i i pentru mar i i ars i .
LEZIUNI PARTICULARE
ARSURILE DE CAI RESPIRATORII (ARC)
Toate arsur i le pr in explozie in incinta inchisa t rebuie suspectate
de ACR. Din totalul de 12000 decese anua1e at r ibui te arsur i lor , 50-60%recunosc leziunile inhalatorii ca un fac tor impor tant . Leziuni le se pot
rnanifes ta precoce sau tardiv. Leziuni le precoce dator i ta intoxicat iei cu
CO se datoreaza af ini tat i i CO pentru Hb care es te de 210 or i mai mare
decat a oxigenului . 0 concentrat ie a CO de oumai 0,1% in aerul respi rat
(21% oxigen) poate duce la scaderea cu 50% a capaci tat i i de t ranspor t a
oxigenului . Hipoxia t i sulara rezul tata es te determinata de o modif icare
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
35/44
a curbei de disociere a Hb, cu cres terea af ini tat i i oxigenului pentru Hb
s i o s ca de re a e li be ra ri i o xi ge nu lu i l a n iv el t is ul ar . D ia gn os ti cu l
i nt ox ic at ii c u C o t re bu ie s us pe ct at c an d p ac ie nt ul a cu za c ef al ee ,
a st en ie , s au g re tu ri ( CO 40 %, p ac ie nt ul a cu za
tulburar i vizuale, di f icul tat i la mers , tulburar i de personal i tate s i facies
rosu de c i r easa. Cand CO>50% apar sernne de afectare grava a SNCcu pareze s i pierderea const ientei .
Singele ar ter ial are o saturat ie scazuta a oxihemoglobinei cu Pa02
normala. Acidoza lact ica poate f i prezenta, iar PaCO2 poate f i scazuta,
normala sau crescuta. Leziuni le cai lor respi rator i i se pot datora aerului
f ierbinte, care detemina spasm lar ingean s i edem. Fumul poate cont ine
funingine s i al te par t icule care pot t ranspor ta subs tante toxice cum ar f i
SO2 s i NO2. Poate exis ta de asemenea fum toxic dator i ta prezentei unor
g az e c a a ci du l c lo rh id ri c, s ul fu ri c, c ia nh id ri c. E vo 1u ti a i n t im p a
a ce st or l ez iu ni p oa te f i e de m b ro ns io la r, a te le ct az ie p ul mo na ra ,
t r aheobroas i t a pseudomembranoasa , hemoragie in t raa lveolara, edem
pulmonar s i /sau pneumonie bacteriana. Diagnosticu1 leziuni lor prin
i nh al ar e s e f ac e p e b az a a na rn ne ze i, e xa me nu lu i c li ni c, t es te lo r
paraclin ice. Anamneza unei arsur i in spatiu inchis sugereaza puternic
un asemenea d iagnos t ic . La examenul f i z ic , pac ientu l poate prezenta
a r su r i l a n i ve l ul capu l ui s i ga tu l ui , da r aces tea s unt doar s ugest i ve
pentru diagnostic . Prezenta funinginei in cavitatea bucala sau vibr i l i
naza l i a r si s au a r su r i i n tr aor a le s unt s uges ti ve pent ru l ezi uni CRS.
Examinarea toracelui relevand dispnee, tuse, s t r idor r idica suspiciunea
d e l ez iu ne i nh al at or ie . L ar in go sc op ia s i f ib ro br on ho sc op ia r am in
tehnic i l e de prec iz ie pent ru documentare l ez iumlor de ca i r espi ra tor i isuper ioare sau infer ioare. Fibro-bronhoscopia poate f i executata la pat
f a ra compl ica ti i s emni fi cat ive . Sc in t ig r af i a pu lmonar a cu Xe pa te
i den t if i ca r api d zone l e pu lmonar e a f ec t at e da r ex is ta r ezu l ta te f a ls
pozit ive la pacient i i fumatori sau cu antecedente patologice pulmonare.
Tratamentul leziuni lor inhalator i i depinde de mecanismul de producere.
P en tr u in to xic at ia c u C O a dmin is tra re a o xig en ulu i 1 00 % e ste
t ratamentul de elect ie s i s ingura int rebare ramine cum va f i adminis t rat .
T impul de in jumata ti r e a l CO in molecula de Hb es te de aproximativ 4
ore in s i tuat ia ment iner i i pacientului in aer admosfer ic s i de numai 1/2
ora in condi t i i le adminis t rar i i oxigenului 100%.
Agenu ti i mucouuc i, ox igenu l umid i fi a t, a s pi r ar ea f r ecven t a s i
bronhodi latatoarele sunt agenti terapeutici adjuvanti impor tant i .
Indica t i a pent ru in tubare se pune pe baza respi ra t i e i su iera toare
accentuata progres iv, r aguse l i i, d i f icu l ta t i i subiec t ive in r espi ra ti e ,
modif icarea valor i lor gazelor ci rculante. Es te imperat iv pentru cl inician
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
36/44
i nt el eg e re a f ap tu lu i c a o l ez iu ne i nh al at or ie s up ra gl ot ic a e st e u n
f enomen p r ogr es iv . Daca s e amina deci z ia de a i n tuba paci ent u l, s e
poate ajunge in imposibil i tatea de a mai efectua aceasta manevra, cu
necesi t a tea unei t r aheos tomi i de urgenta . Blocarea ca i lor r espira tor i i
poate f i abrupta, determinand opr ire respirator ie brusea. Es te extrem de
o bi sn ui t p en tr u e de mu l s up ra g1 ot ic d e a s e r em it a i n 7 2- 96 o repos ttraumat ism, permitand detubarea pacientulu i fara al te complicat i i
u1ter ioare. Pentru leziuni le de cai respi rator i i infer ioare, indicat i i le de
intubare s i vent i lat ie au fos t s tabi l i te de Trunkey in 1978: - insuf icienta
pulmonara parenchimatoasa, torace incarcat radiologic, tahipnee >
35/min.
compl ianta pulmonara < 30ml/cm apa. In prezenta or icarei suspiciuni de
i n tox ica ti e cu CO, s e admi n is t reaza ox igen 100% pent ru ca teva o r e,
accentumd di socierea CO din Hb. Pent ru pacient i i care nu raspund l a
oxigen 100%, se poate incerca oxigenoterapia hiperbara, ut i la in unele
c az ur i. R es us ci ta re a i .v . v a f i j ud ic io s a dm in is tr at a s i r ed us a l a
minimum, pentru a evi ta hiperhidratarea s i supraincarcarea pulmonara.
P er me ab il it at ea c ap il ar a a no rm al a r ez ul ta ta i n u rm a u ne i l ez iu ni
inhalator i i , in prezenta unui exces de l ichide adm i .v. conduce numai la
o seches t rare adi t ionala de l ichide ext ravasculare la nivel pulmonar .
Nu exista nici o dovada, atat experimental cat s i c1inic, asupra
beneficiu lui s teroizi lor in leziuni le inhalator i i . Mai rnult , au fos t
asocia t i cu o cres tere a inc idente i infec t i i ior in t r -un s tudiu cont ro la t .
De asemenea, ant ibioterapia prof i lact ica nu va preveni infect ia ci , mai
m ul t, v a c re st e r is cu l a pa ri ti ei o rg an is me lo r r ez is te nt e. E st e,bineinte les, ut i la obtinerea culturi ior seriate s i t ratarea pneumoniei in
momentu1 in care apare cu ant ibiot icul adecvat .
ARSURILE MIINILOR
Maini le reprezinta segmentul cel mai act iv al organismului uman,
s un t i n ace l a s i t i mp s i pa r t ea cea ma i expus a s i p r i n u r mar e cea ma i
vulnerabi l a l a in jur i a t e rmica . Arsur i l e mi in i i f i ind deseor i profunde,
ele induc sufer infe ext reme s i def iciente funcf ionale foar te impor tante
d et er mi ni nd u n n um ar m ar e d e h an di ca pa ti . E va lu ar ea i ni ti al a a
profunzimii arsuri i este esent iala pentru at i tudinea terapeutica. Din
punct de vedere et iologic tofi factori i enumerati la capitolu l de
E t io l og i e po t f i i mpl ica ti . Ar su r il e l a mana r ecunos c l oca li zar e a t at
vo l a r a ca t s i do r s a l a ; a r s u r i l e f e t e i do r s a l e a mi i n i l o r s un t mul t ma i
f re cv en te s i m ai g ra ve , p ie le a d e l a a ce st n iv el f ii nd m ai s ub ti re ,
7/28/2019 ARSURI TEXT.doc
37/44
g ra si me a s ub cu ta na e st e m ai p ut in r ep re ze nt at a i ar f or ma ti un il e
tendinoase s i a r t icu lare sunt loca li za te s t r ic t subtegumentar . Aspectu l
in i ti a l a l l ez iuni i de ar sura depinde de s t area vasculara a dermului a r s
ca r e s e mod i f i ca d i nami c ; e s t e vo r ba de cea de a pa t r a d i mens i une a
a r su r ii da to r at a vasos pas mul ui s i s tazei . I n unel e cazur i e s ti mar ea
exac t a a p r o f unz i mi i a r s u r i i poa t e f i f acu t a numai dupa ca t eva z i l e .P en tr u p ra ct ic ia n, c el m ai i mp or ta nt l uc ru i l r ep re zi nt a s ta re a
c ir cu la to ri e a e xt re mi ta ti i, s i s ta bi li re a n ec es it at ea e fe ct ua ri i
e sc ar ot om ie i s i/ sa u a f as ci ot om ie i ( in ci zi il or d e d ec om pr es iu ne ).
Absen ta pu ls u lu i d i st a l i n p r ezent a unei e s ca r e post combus t ional e ,
r eprez in ta indica t i e absolu ta pentru degarotarea mi ini i a r se. Arsur i l e
miini lor , se interneaza intotdeauna, cator i ta impor tantei funct ionale.
Scopul pr inc ipal in ce pr ives te mana ar sa es te r es tabi li r ea funct i e i.
Masur i le cheie pentru a at inge aces t deziderat sunt :
-el iminarea edemului s i mai ales a efecteior sale;
- controlul asupra infecf iei ;
acoper i rea ci t mai cur ind pos ibi la .
I nc iz ii le d e d ec om pr es iu ne n u n um ai c a r es ta bi le sc c ir cu la ti a i n
s egment u l i s chemi c da r, i n la t ur a edemul, d i mi nua dure r il e , pe rmit
imobi l izarea in pozi t ie corecta s i evi ta redor i le .
La urmatorul pansament, dupa 24 ore, s tabil im cu cea mai mare
precizie profunz ime a r ea la a a rs ur ii . I n c az ul i n c ar e a rs ur il e s un t
profunde sau/si intermediare s i durata de vindecarea se est imeaza la
mai mul t de 24 z i l e , benef ic