S t a t e o f C a l i f o r n i a B u s i n e s s , T r a n s p o r t a t i o n a n d H o u s i n g A g e n c y

D e p a r t m e n t o f H o u s i n g a n d C o m m u n i t y D e v e l o p m e n t D i v i s i o n o f C o d e s a n d S t a n d a r d s

M o b i l e h o m e a n d S p e c i a l O c c u p a n c y P a r k s P r o g r a m s

A P P L I C A T I O N F O R P E R M I T T O C O N S T R U C T ( S E E R E V E R S E S I D E O F F O R M F O R I N S T R U C T I O N S A N D A D D I T I O N A L I N F O R M A T I O N )

C O N T R A C T O R / O W N E R B U I L D E R D E C L A R A T I O N S Not required for commercial modular or Recreational Vehicles

1 . L I C E N S E D C O N T R A C T O R S D E C L A R A T I O N I h e r e b y a f f i r m u n d e r p e n a l t y o f p e r j u r y t h a t I a m l i c e n s e d

u n d e r p r o v i s i o n s o f C h a p t e r 9 ( c o m m e n c i n g w i t h S e c t i o n 7 0 0 0 ) o f D i v i s i o n 3 o f t h e B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e , a n d m y l i c e n s e i s i n f u l l f o r c e a n d e f f e c t .

L i c e n s e C l a s s L i c . N o . E x p . D a t e

C o n t r a c t o r Date 2 . O W N E R - B U I L D E R D E C L A R A T I O N

I h e r e b y a f f i r m u n d e r p e n a l t y o f p e r j u r y t h a t I a m e x e m p t f r o m t h e C o n t r a c t o r s L i c e n s e L a w f o r t h e f o l l o w i n g r e a s o n ( S e c . 7 0 3 1 . 5 ) , B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e : A n y c i t y o r c o u n t y w h i c h r e q u i r e s a p e r m i t t o c o n s t r u c t , a l t e r , i m p r o v e , d e m o l i s h , o r r e p a i r a n y s t r u c t u r e , p r i o r t o i t s i s s u a n c e , a l s o r e q u i r e s t h e a p p l i c a n t f o r s u c h p e r m i t t o f i l e a s i g n e d s t a t e m e n t t h a t h e o r s h e i s l i c e n s e d p u r s u a n t t o t h e p r o v i s i o n s o f t h e C o n t r a c t o r sL i c e n s e L a w ( C h a p t e r 9 ( c o m m e n c i n g w i t h S e c t i o n 7 0 0 0 ) o f D i v i s i o n 3 o f t h e B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e ) o r t h a t h e o r s h e i s e x e m p t t h e r e f r o m a n d t h e b a s i s f o r t h e a l l e g e d e x e m p t i o n . A n y v i o l a t i o n o f S e c t i o n 7 0 3 1 . 5 b y a n y a p p l i c a n t f o r a p e r m i t s u b j e c t s t h e a p p l i c a n t t o a c i v i l p e n a l t y o f n o t m o r e t h a n f i v e h u n d r e d d o l l a r s ( $ 5 0 0 ) . ) :

• I , a s o w n e r o f t h e p r o p e r t y , o r m y e m p l o y e e s w i t h w a g e s a s t h e i r s o l e c o m p e n s a t i o n , w i l l d o t h e w o r k , a n d t h e s t r u c t u r e i s n o t i n t e n d e d o f o f f e r e d f o r s a l e ( S e c . 7 0 4 4 , B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e : T h e C o n t r a c t o r s L i c e n s e L a w d o e s n o t a p p l y t o a n o w n e r o f p r o p e r t y w h o b u i l d s o r I m p r o v e s t h e r e o n , a n d w h o d o e s s u c h w o r k h i m s e l f o r h e r s e l f o r t h r o u g h h i s o r h e r o w n e m p l o y e e s , p r o v i d e d t h a t s u c h i m p r o v e m e n t s a r e n o t i n t e n d e d o r o f f e r e d f o r s a l e . I f , h o w e v e r , t h e b u i l d i n g o r i m p r o v e m e n t i s s o l d w i t h i n o n e y e a r o f c o m p l e t i o n , t h e o w n e r - b u i l d e r w i l l h a v et h e b u r d e n o f p r o v i n g t h a t h e o r s h e d i d n o t b u i l d o r i m p r o v e f o r t h e p u r p o s e o f s a l e . ) .

• I , a s o w n e r o f t h e p r o p e r t y , a m e x c l u s i v e l y c o n t r a c t i n g w i t h l i c e n s e d c o n t r a c t o r s t o c o n s t r u c t t h e p r o j e c t ( S e c . 7 0 4 4 , B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n s C o d e : T h e C o n t r a c t o r s L i c e n s e L a wd o e s n o t a p p l y t o a n o w n e r o f p r o p e r t y w h o b u i l d s o r i m p r o v e s t h e r e o n , a n d w h o c o n t r a c t s f o r s u c h p r o j e c t s w i t h a c o n t r a c t o r ( s ) l i c e n s e d p u r s u a n t t o t h e C o n t r a c t o r s L i c e n s e L a w . ) . • I a m e x e m p t u n d e r S e c . , B . & P . C . f o r t h i s r e a s o n :

O w n e r D a t e

3 . W O R K E R S ' C O M P E N S A T I O N D E C L A R A T I O N I h e r e b y a f f i r m u n d e r p e n a l t y o f p e r j u r y o n e o f t h e f o l l o w i n g d e c l a r a t i o n s : • l h a v e a n d w i l l m a i n t a i n a c e r t i f i c a t e o f c o n s e n t t o s e l f - I n s u r e f o r w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n , a s p r o v i d e d f o r b y S e c t i o n 3 7 0 0 o ft h e L a b o r C o d e , f o r t h e p e r f o r m a n c e o f t h e w o r k f o r w h i c h t h i s p e r m i t i s i s s u e d .• I h a v e a n d w i l l m a i n t a i n w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n i n s u r a n c e , a s r e q u i r e d b y S e c t i o n 3 7 0 0 o f t h e L a b o r C o d e , f o r t h e p e r f o r m a n c e o f t h e w o r k f o r w h i c h t h i s p e r m i t i s i s s u e d . M y w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n i n s u r a n c e c a r r i e r a n d p o l i c y n u m b e r a r e :

C a r r i e r

P o l i c y N u m b e r . ( T h i s s e c t i o n n e e d n o t b e c o m p l e t e d i f t h e p e r m i t i s f o r o n e h u n d r e d d o l l a r s ( $ 1 0 0 ) o r l e s s ) . • I c e r t i f y t h a t i n t h e p e r f o r m a n c e o f t h e w o r k f o r w h i c h t h i s p e r m i t i s i s s u e d , I s h a l l n o t e m p l o y a n y p e r s o n i n a n y m a n n e r s o a s t o b e c o m e s u b j e c t t o w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n l a w s o fC a l i f o r n i a , a n d a g r e e t h a t I f I s h o u l d b e c o m e s u b j e c t t o w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n p r o v i s i o n s o f S e c t i o n 3 7 0 0 o f t h e L a b o r C o d e , I s h a l l f o r t h w i t h c o m p l y w i t h t h o s e p r o v i s i o n s .A p p l i c a n t

D a t e .

W A R N I N G : F A I L U R E T O S E C U R E W O R K E R S ' C O M P E N S A T I O N C O V E R A G E I S U N L A W F U L A N D S H A L L S U B J E C T A N E M P L O Y E R T O C R I M I N A L P E N A L T I E S A N D C I V I L F I N E S U P T O O N E H U N D R E D T H O U S A N D D O L L A R S ( $ 1 0 0 , 0 0 0 ) , I N A D D I T I O N T O T H E C O S T O F C O M P E N S A T I O N , D A M A G E S A S P R O V I D E D F O R I N S E C T I O N 3 7 0 6 O F T H E L A B O R C O D E , INTEREST , A N D A T T O R N E Y ' S F E E S .

4 . C O N S T R U C T I O N L E N D I N G A G E N C Y I h e r e b y a f f i r m u n d e r p e n a l t y o f p e r j u r y t h a t t h e r e i s a

c o n s t r u c t i o n l e n d i n g a g e n c y f o r t h e p e r f o r m a n c e o f t h e w o r k f o r w h i c h t h i s p e r m i t i s i s s u e d ( S e c . 3 0 9 7 , C i v . C . ) .

L e n d e r ' s N a m e

L e n d e r ' s A d d r e s s

5 . C E R T I F I C A T I O N I c e r t i f y t h a t I h a v e r e a d t h i s a p p l i c a t i o n a n d s t a t e t h a t t h e

a b o v e i n f o r m a t i o n i s c o r r e c t . I a g r e e t o c o m p l y w i t h a l l c i t y a n d c o u n t y o r d i n a n c e s a n d s t a t e l a w s r e l a t i n g t o b u i l d i n g c o n s t r u c t i o n , a n d h e r e b y a u t h o r i z e r e p r e s e n t a t i v e s o f t h i s c o u n t y t o e n t e r u p o n t h e a b o v e - m e n t i o n e d p r o p e r t y f o r i n s p e c t i o n p u r p o s e s .

S i g n a t u r e o f A p p l i c a n t o r A g e n t D a t e

S E C T I O N 1 - O W N E R / A P P L I C A N T I N F O R M A T I O N

P a r k N a m e

P a r k A d d r e s s

C i t y C o u n t y

Zip U n i n c o r p o r a t e d I n c o r p o r a t e d

P a r k O w n e r

A P P L I C A N T

C O N T R A C T O R OWNER O t h e r

A d d r e s s

T e l . N o

A r c h i t e c t / E n g i n e e r L i c . N o .

A d d r e s s T e l . N o .

S E C T I O N 2 - D E S C R I P T I O N O F W O R K A N D V A L U A T I O N

V a l u a t i o n $

S E C T I O N 3 - A C C E S S O R Y B U I L D I N G S o r S T R U C T U R E S N E W R E I N S T A L L S t a n d a r d P l a n A p p r o v a l N o .

A w n i n g C a r p o r t P o r c h C a b a n a

O t h e r ( s p e c i f y )

O W N E R T e l . N o .

A d d r e s s

R E S I D E N T T e l . No.

L o t No.

S E C T I O N 4 - M A N U F A C T U R E D H O M E / M O B I L E H O M E I N S T A L L A T I O N

O w n e r T e l . N o .

A d d r e s s

R e s i d e n t L o t N o .

S e r i a l N u m b e r ( s )

D a t e o f M F G . M a n u f a c t u r e r N a m e /

M o d e l N a m e I n s i g n i a / H U D L a b e l N o .

S E C T I O N 5 - P A R K O W N E R , O P E R A T O R O R M A N A G E R S I G N A T U R E A P P R O V E D :

( S i g n a t u r e R e q u i r e d ) Date

D E P A R T M E N T U S E O N L Y

I D . N o . MP A S MHI

C l o s e d B y

D a t e C l o s e d

C O L L E C T I O N I N F O R M A T I O N

C o l l e c t i o n #

F e e R e c ' d

C o l l e c t i o n D a t e

A s s i g n e d T o

R o u t e d B y

U p o n D e p a r t m e n t a p p r o v a l t o r e l e a s e , a n d p a y m e n t o f f e e s , t h i s p e r m i t i s i s s u e d o n l y f o r i t e m s v a l i d a t e d b e l o w .

P E R M I T #

M H A C C / S

MP

BLDG

MHI

M I S C .

T E C H S E R .

P L C ' K

S . M . I .

I S S U E

TOTAL

D I V I S I O N P R O C E S S R E C O R D

A p p l i c a t i o n

L o c a l P l a n n i n g

L o c a l F i r e

L o c a l H e a l t h

P u b l i c W o r k s

E n v i r o n m e n t a l I m p a c t

N e g a t i v e D e c l a r a t i o n

S c h o o l I m p a c t F e e s

D a t e

I s s u e d B y

E x p i r e s

H C D 5 0 , S i d e 1 ( R e v . 7 / 0 4 ) D I S T R I B U T I O N : W H I T E - D E P A R T M E N T , BLUE-APPLICANT, YELLOW – DISTRICT REPRESENTATIVE, PINK – ASSESSOR

I N S T R U C T I O N S

A C C E S S O R Y S T R U C T U R E S ; C o m p l e t e S e c t i o n s 1 , 3 , 5 a n d C o n t r a c t o r / O w n e r B u i l d e r D e c l a r a t i o n s . S u b m i t t h e c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n a n d t h e r e q u i r e d f e e s t o t h e a p p r o p r i a t e A r e a O f f i c e l i s t e d b e l o w .

M A N U F A C T U R E D H O M E / M O B I L E H O M E I N S T A L L A T I O N : C o m p l e t e S e c t i o n s 1 , 4 , 5 , a n d C o n t r a c t o r / O w n e r B u i l d e r D e c l a r a t i o n s . S u b m i t t h e c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n a n d r e q u i r e d f e e s t o t h e a p p r o p r i a t e A r e a O f f i c e l i s t e d b e l o w ,

1 8 5 5 1 F O U N D A T I O N S Y S T E M : C o m p l e t e S e c t i o n s 1 , 2 , 5 a n d C o n t r a c t o r / O w n e r B u i l d e r D e c l a r a t i o n s . S u b m i t t h e c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n a n d t h e r e q u i r e d f e e s t o t h e a p p r o p r i a t e A r e a O f f i c e l i s t e d b e l o w .

P A R K U T I L I T I E S : C o m p l e t e S e c t i o n s 1 , 2 , 5 a n d C o n t r a c t o r / O w n e r B u i l d e r D e c l a r a t i o n s . S u b m i t t h e c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n a n d r e q u i r e d f e e s t o t h e a p p r o p r i a t e A r e a O f f i c e l i s t e d b e l o w .

N E W P A R K S A N D P E R M A N E N T B U I L D I N G S : C o m p l e t e S e c t i o n s 1 . 2 , 5 a n d C o n t r a c t o r / O w n e r B u i l d e r D e c l a r a t i o n s . S u b m i t t h e c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n a n d r e q u i r e d f e e s t o t h e a p p r o p r i a t e A r e a O f f i c e l i s t e d b e l o w ,

N o r t h e r n A r e a O f f i c e 9 3 4 2 T e c h C e n t e r D r i v e , S u i t e 5 5 0 S a c r a m e n t o , C A 9 5 8 2 6 ( 9 1 6 ) 2 5 5 - 2 5 0 1

S o u t h e r n A r e a O f f i c e 3 7 3 7 M a i n S t . , S u i t e 4 0 0 R i v e r s i d e , C A 9 2 5 0 1 ( 9 5 1 ) 7 8 2 - 4 4 2 0

S E C T I O N 1 - O W N E R / A P P L I C A N T I N F O R M A T I O N : E n t e r t h e p a r k n a m e a n d a d d r e s s . I n d i c a t e I f t h e p a r k i s l o c a t e d i n a n u n i n c o r p o r a t e d a r e a o r a n i n c o r p o r a t e d a r e a : E n t e r t h e p a r k o w n e r ' s n a m e ( s ) . E n t e r t h e a p p l i c a n t ' s n a m e , a d d r e s s a n d t e l e p h o n e n u m b e r ( T h e D e p a r t m e n t w i l l c o n t a c t o r c o r r e s p o n d w i t h t h e p a r t y t h a t i s e n t e r e d a s t h e a p p l i c a n t . ) C h e c k t h e a p p r o p r i a t e b o x t o d e s c r i b e t h e a p p l i c a n t . I f t h e b o x " O t h e r " i s m a r k e d , p l e a s e i n d i c a t e t h e r e l a t i o n s h i p t o t h e o w n e r . I f t h e r e q u e s t e d s e r v i c e s i n v o l v e a n a r c h i t e c t o r e n g i n e e r , e n t e r t h e a r c h i t e c t o r e n g i n e e r ' s n a m e , a d d r e s s , t e l e p h o n e n u m b e r , a n d l i c e n s e n u m b e r .

S E C T I O N 2 - D E S C R I P T I O N O F W O R K A N D V A L U A T I O N : P r o v i d e a d e s c r i p t i o n o f t h e w o r k t o b e p e r f o r m e d ( i . e . , i n s t a l l i n g a m a n u f a c t u r e d h o m e o n a f o u n d a t i o n s y s t e m , e t c . ) E n t e r t h e t o t a l c o s t o f t h e w o r k t o b e p e r f o r m e d ( t o t a l c o n t r a c t p r i c e ) .

S E C T I O N 3 - A C C E S S O R Y B U I L D I N G S o r S T R U C T U R E S : C h e c k t h e a p p r o p r i a t e b o x t o i n d i c a t e i f t h e a c c e s s o r y b u i l d i n g / s t r u c t u r e i s a n e w i n s t a l l a t i o n o r a r e i n s t a l l a t i o n . A n e w I n s t a l l a t i o n m e a n s a n e w a c c e s s o r y b u i l d i n g o r s t r u c t u r e o r a n a c c e s s o r y b u i l d i n g o r s t r u c t u r e t h a t h a s n o t p r e v i o u s l y b e e n i n s t a l l e d w i t h t h e u n i t . A r e i n s t a l l a t i o n m e a n s a n a c c e s s o r y b u i l d i n g o r s t r u c t u r e t h a t i s b e i n g r e i n s t a l l e d f o r t h e s a m e p u r p o s e a s t h e o r i g i n a l I n s t a l l a t i o n . E n t e r t h e S t a n d a r d P l a n A p p r o v a l N u m b e r i f t h i s i s a n e w i n s t a l l a t i o n . C h e c k t h e a p p r o p r i a t e b o x t o i n d i c a t e t h e t y p e o f a c c e s s o r y b u i l d i n g / s t r u c t u r e , I f t h e b o x " O t h e r " i s c h e c k e d , e n t e r t h e t y p e o f b u i l d i n g / s t r u c t u r e o n t h e l i n e p r o v i d e d ( i . e . s t o r a g e b u i l d i n g , g r e e n h o u s e , e t c . ) . E n t e r t h e n a m e , t e l e p h o n e n u m b e r a n d a d d r e s s o f t h e o w n e r . I f t h e o c c u p a n t o f t h e m a n u f a c t u r e d h o m e / m o b i l e h o m e i s o t h e r t h a n t h e o w n e r , e n t e r t h e n a m e o f t h e r e s i d e n t , t e l e p h o n e n u m b e r a n d t h e l o t n u m b e r w h e r e t h e u n i t i s l o c a t e d .

S E C T I O N 4 - M A N U F A C T U R E D H O M E / M O B I L E H O M E I N S T A L L A T I O N : E n t e r t h e n a m e , t e l e p h o n e n u m b e r a n d a d d r e s s o f t h e o w n e r . I f t h e o c c u p a n t o f t h e m a n u f a c t u r e d h o m e / m o b i l e h o m e i s o t h e r t h a n t h e o w n e r , e n t e r t h e n a m e o f t h e r e s i d e n t a n d t h e l o t n u m b e r w h e r e t h e u n i t i s l o c a t e d . E n t e r t h e s e r i a l n u m b e r ( s ) o f t h e m a n u f a c t u r e d h o m e / m o b i l e h o m e . T h e s e r i a l n u m b e r ( s ) c a n b e l o c a t e d o n t h e M a n u f a c t u r e r ' s C e r t i f i c a t e o f O r i g i n , t h e C e r t i f i c a t e o f T i t l e , r e g i s t r a t i o n d o c u m e n t s o r o n t h e f r o n t c r o s s m e m b e r o f t h e u n i t . E n t e r t h e y e a r t h e u n i t w a s m a n u f a c t u r e d . E n t e r t h e m a n u f a c t u r e r ' s n a m e a n d M o d e l n a m e . T h i s i n f o r m a t i o n c a n b e o b t a i n e d f r o m t h e M a n u f a c t u r e r ' s C e r t i f i c a t e o f O r i g i n , t h e C e r t i f i c a t e o f T i t l e , r e g i s t r a t i o n d o c u m e n t s o r m a y b e d e s i g n a t e d o n t h e o u t s i d e o f t h e u n i t i t s e l f . E n t e r t h e C a l i f o r n i a I n s i g n i a N u m b e r ( s ) o r H U D L a b e l N u m b e r ( s ) i s s u e d f o r t h i s u n i t , i f k n o w n .

S E C T I O N 5 - P A R K O W N E R , O P E R A T O R O R M A N A G E R S I G N A T U R E : T h e s i g n a t u r e o f t h e p a r k o w n e r , o p e r a t o r o r m a n a g e r i s r e q u i r e d a l o n g w i t h t h e d a t e t h e f o r m i s s i g n e d . T h i s s i g n a t u r e i s a n a c k n o w l e d g m e n t t h a t t h e p a r k i s a w a r e a n d a p p r o v e s o f t h e s e r v i c e s b e i n g r e q u e s t e d i n t h i s a p p l i c a t i o n .

C O N T R A C T O R / O W N E R B U I L D E R D E C L A R A T I O N S

C o n t r a c t o r : C o n t r a c t o r s p r o p o s i n g c o n s t r u c t i o n a r e r e q u i r e d b y s t a t e l a w t o p r o v i d e t h e f o l l o w i n g i n f o r m a t i o n :

I t e m 1 - L i c e n s e d C o n t r a c t o r D e c l a r a t i o n : E n t e r t h e c o n t r a c t o r ' s l i c e n s e c l a s s , l i c e n s e n u m b e r , d a t e t h e l i c e n s e e x p i r e s , t h e c o n t r a c t o r ' s s i g n a t u r e a n d d a t e .

I t e m 3 - W o r k e r s ' C o m p e n s a t i o n D e c l a r a t i o n : P l a c e a c h e c k m a r k n e x t t o t h e d e c l a r a t i o n r e g a r d i n g t h e w o r k e r s ' c o m p e n s a t i o n c o v e r a g e t h a t a p p l i e s t o t h e c o n t r a c t o r . I f t h e s e c o n d d e c l a r a t i o n i s m a r k e d , t h e c o n t r a c t o r m u s t a l s o p r o v i d e t h e c a r r i e r ' s n a m e a n d p o l i c y n u m b e r . T h i s i t e m m u s t b e s i g n e d b y t h e c o n t r a c t o r a n d d a t e d .

I t e m 4 - C o n s t r u c t i o n L e n d i n g A g e n c y : I f t h e r e i s a c o n s t r u c t i o n l e n d i n g a g e n c y f o r t h e p e r f o r m a n c e o f t h e w o r k f o r t h e s e r v i c e b e i n g r e q u e s t e d , e n t e r t h e n a m e a n d a d d r e s s o f t h e l e n d i n g a g e n c y . I f t h e r e i s n o l e n d i n g a g e n c y I n v o l v e d , e n t e r t h e w o r d " n o n e . "

I t e m 5 - C e r t i f i c a t i o n : T h e c e r t i f i c a t i o n m u s t b e s i g n e d a n d d a t e d b y t h e c o n t r a c t o r o r a g e n t o n b e h a l f o f t h e c o n t r a c t o r .

O w n e r B u i l d e r : I f t h e w o r k o r a c t i v i t y a s d e s c r i b e d o n t h e a p p l i c a t i o n , i s b e i n g c o m p l e t e d b y t h e o w n e r , t h e o w n e r m u s t c o m p l e t e t h e f o l l o w i n g I t e m s :

I t e m 2 - O w n e r - B u i l d e r D e c l a r a t i o n : P l a c e a c h e c k m a r k n e x t t o t h e d e c l a r a t i o n w h i c h i s a p p l i c a b l e . I f t h e t h i r d d e c l a r a t i o n i s m a r k e d , e n t e r t h e s e c t i o n n u m b e r f r o m t h e B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n C o d e w h i c h p r o v i d e s t h e e x e m p t i o n a n d t h e r e a s o n f o r t h e e x e m p t i o n . T h e o w n e r m u s t a l s o s i g n a n d d a t e t h i s s e c t i o n .

I t e m 5 - C e r t i f i c a t i o n : T h e c e r t i f i c a t i o n m u s t b e s i g n e d a n d d a t e d b y t h e o w n e r .

H C D 5 0 , S i d e 2 ( R e v . 7 / 0 4 )

License Class:: License No: :: of Architect/Engineer::

Expiry Date:: Contractor:: I, as owner of the property, or my employees with wages as their sole compensation, will do the work, and the structure is not intended of offered for sale (Sec: 7044, Business and Professions Code: ): Off

I, as owner of the property, am exclusively contracting with licensed contractors to construct the project (Sec: 7044, Business and Professions Code: ): Off

I am exempt: OffI am exempt under Section:: Reason for exemption:: Owner:: Date (Owner):: I have and will maintain a certificate of consent to self-insure for workers' compensation, as provided for by Section 3700 of the Labor Code, for the performance of the work for which this permit is issued: OffI have and will maintain workers' compensation insurance, as required by Section 3700 of the Labor Code, for the performance of the work for which this permit is issued: OffInsurance Carrier:: Policy Number:: I certify that in the performance of the work for which this permit is issued, I shall not employ any person in any manner so as to become subject to workers' compensation laws of California, and agree that if I should become subject to workers' compensation provisions of Section 3700 of the Labor Code, I shall forthwith comply with those provisions: OffApplicant:: Date (Applicant):: Lender's Name:: Lender's Address:: Signature Date of Applicant or Agent:: Park Address:: City:: County:: Zip:: Unincorporated:: Incorporated:: Park Owner:: Section 1 - APPLICANT:: OTHER:: Address (line 1):: Address (line 2):: Telephone No: of Applicant:: of Architect/Engineer::

Architect/Engineer:: Address of Architect/Engineer:: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 1):: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 2):: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 3):: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 4):: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 5):: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 6):: Valuation ($):: Standard Plan Approval No: ::

Specify other type of accessory building/structure:: Section 3 - OWNER:: Section 3 - Telephone No: of owner:: of Resident::

Section 3 - Address of owner:: Section 3 - RESIDENT:: Section 3 - Lot No: ::

Section 4 - Owner:: Section 4 - Address of Owner:: Section 4 - Resident:: Section 4 - Lot No: ::

Section 4 - Serial Number(s):: Date of manufacturing:: Manufacturer Name/Model Name:: Insignia/Housing and Community Development Label No: ::

Signature Date of Park Owner, Operator or Manager:: ID: NO: ::

Closed By:: Date Closed:: Collection # (line 1):: Collection # (line 2):: Fee Received (line 1):: Fee Received (line 2):: Collection Date:: Assigned To:: Routed By:: PERMIT #:: MH ACC/S:: MP:: BLDG:: MHI:: MISC: ::

TECH SER: ::

PLC'K:: ISSUE:: TOTAL:: Application:: Local Planning:: Local Fire:: Local Health:: Public Works:: Environmental Impact:: Negative Declaration:: School Impact Fees:: Date of DIVISION PROCESS RECORD:: Expires:: Date:: Park Name:: Section 4 - Telephone No: of Owner::

DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 7):: DESCRIPTION OF WORK AND VALUATION (line 8):: S: M: I: ::

Issued By (line 1):: Issued By (line 2):: CONTRACTOR/OWNER/OTHER: OffNEW/REINSTALL: OffAwning/Carport/Porch/Cabana/Other: OffMP/AS/MHI: OffBeginning: