Alberto BraghiroliCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioDivisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia RiabilitativaIstituto Scientifico di Veruno - Novara - ItaliaIstituto Scientifico di Veruno - Novara - Italia

LA PROCEDURALA PROCEDURADIAGNOSTICADIAGNOSTICA

Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'AdultoDocumento AIMS-AIPODocumento AIMS-AIPO

Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280

I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA

VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA

DELLA NOTTE II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:

Sintomi

1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4- Sonnolenza diurna

Segni

A. BMI > 29

B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

russamentorussamento

sonnolenzasonnolenza

almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o segno

almeno un altro almeno un altro sintomosintomo

almeno un segnoalmeno un segno

almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi

1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2 segni

cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto

cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto

polisonnografia polisonnografia portatileportatile

diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa

sisi

sisi

ODI <10ODI <10

sisi

sisisisi

sisi

sisi

nono

nono

nono

nono

nono

nono

RDI <10RDI <10RDI <10RDI <10ODI >10ODI >10 RDI >10RDI >10 RDI >10RDI >10

Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001

OSA (grave) sintomatica

OSA grave asintomatica

OSA lieve moderata

3 %

3 %

23 % ( 15%)

Data source: Vitoria Gasteiz study

N=288

Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival

Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007

OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even in milder OSA

BERLIN QUESTIONNAIRE:BERLIN QUESTIONNAIRE:ITALIAN TRANSLATIONITALIAN TRANSLATION

6. Qualcuno ha mai notato che lei smette di respirare durante il sonno?6. Qualcuno ha mai notato che lei smette di respirare durante il sonno? quasi quotidianamentequasi quotidianamente 3-4 volte a settimana3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese1-2 volte al mese mai o quasi maimai o quasi mai

7. Quante volte si sente stanco o affaticato dopo aver dormito7. Quante volte si sente stanco o affaticato dopo aver dormito quasi quotidianamentequasi quotidianamente 3-4 volte a settimana3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese1-2 volte al mese mai o quasi maimai o quasi mai

8. Durante la giornata, si sente stanco, affaticato o non in forma?8. Durante la giornata, si sente stanco, affaticato o non in forma? quasi quotidianamentequasi quotidianamente 3-4 volte a settimana3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese1-2 volte al mese mai o quasi maimai o quasi mai

9. Le è mai capitato di avere un colpo di sonno o di essersi 9. Le è mai capitato di avere un colpo di sonno o di essersi addormentato alla guida di un veicolo?addormentato alla guida di un veicolo?

SìSì NoNoSe sì, quante volte le succede?Se sì, quante volte le succede? quasi quotidianamentequasi quotidianamente 3-4 volte a settimana3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese1-2 volte al mese mai o quasi maimai o quasi mai

10. Soffre di pressione alta?10. Soffre di pressione alta? SìSì No No non sonon so

Cat

ego

ria

1

Medicina del sonno in Medicina GeneraleMedicina del sonno in Medicina GeneraleValutazione del sonnoValutazione del sonnoCognome, NomeCognome, NomeDataDataAltezza (m)Altezza (m) Peso (kg)Peso (kg)EtàEtà MaschioMaschioCirconferenza del collo (cm)Circonferenza del collo (cm) FemminaFemmina

1. Il suo peso si è modificato negli ultimi 5 anni?1. Il suo peso si è modificato negli ultimi 5 anni? aumentatoaumentato diminuitodiminuito invariatoinvariato

2. Russa?2. Russa? SìSì No No non so non so

3. Il suo russamento è3. Il suo russamento è poco più forte del respiropoco più forte del respiro forte come quando parlaforte come quando parla un po’ più forte di quando parlaun po’ più forte di quando parla molto forte. Si può sentire dalla camera a fiancomolto forte. Si può sentire dalla camera a fianco

4. Quante volte russa?4. Quante volte russa? quasi quotidianamentequasi quotidianamente 3-4 volte a settimana3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese1-2 volte al mese mai o quasi maimai o quasi mai

5. Il suo russare ha mai dato fastidio ad altre persone?5. Il suo russare ha mai dato fastidio ad altre persone? SìSì NoNo

Cat

ego

ria

2

Risultato: se il punteggio totalizzato è superiore a:

•7 in modalità autosomministrata•10 se eterosomministrata

ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva

OSA e medicina generale

• Un semplice questionario che permette di individuare con alta probabilità la presenza di apnee nel sonno è stato somministrato ai pazienti consecutivi che si recavano nell’ambulatorio del proprio medico di famiglia.

• In totale sono stati forniti 8.000 questionari, il 78% dei quali compilati e restituiti, con i risultati seguenti

RISK FACTORS AND FUNCTIONAL SLEEPINESS

(Netzer - AJRCCM 2003)

Totale

USA EUROPA

Questionari restituiti

6.223 (78%)

3.915 2.388

Pazienti risultati

positivi per OSA

2.010 (32%)

1,403 (35.8%)

607 (26.3%)

Pazienti con sonnolenza

856 (14%)

693 (17.7%)

163 (7.1%)

Otake et al. Cardiovascular medication use in patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Thorax 2002;

57:417-422

• Casistica: 549 OSA vs 549 controlli

• OSA 3.3 volte più prescrizioni di farmaci cardiovascolari dei controlli

• OSA 157.4 dosi giornaliere più dei controlli

• 36.6% OSA vs 19.7% controlli in trattamento antiipertensivo

• Trattamento antiipertensivo OR: 2.71 OSA

N = 1,058,710

CHEST 2013;144:903-14

CHEST 2013;144:903-14

CHEST 2013;144:903-14

Questionnaires n = 5439PSG n = 930PSG+STOP BANG n = 746

Circulation. 2004;110:364-367

JACC 2007; 49:565-71

Pacing Clin. Electrophysiol. 32, 1434–1443 (2009).

• 50% CHF (AHI 11±7)• 68% A-V block (AHI 24±29)• 58% sinus node disease (AHI 19±23)

CONCLUSIONS: In paced patients, there is an excessively high prevalence of undiagnosed SAS (59%). Whether treating SAS would have changed the need for pacing is unknown. Treatment effects should be further evaluated particularly because these patients are less symptomatic than typical SAS patients. In any case, SAS should be systematically searched for in paced patients owing to potential detrimental effects on their cardiovascular evolution.

Garrigue S et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic

Study.Circulation. 2007 Apr 3;115(13):1703-9.

In che modo il dispositivo registra le apnee notturne?

38

Utilizzando il sensore di Ventilazione Minuto, ovvero tramite la misura dell’impedenza transtoracica rilevata tra il catetere atriale e la cassa del dispositivo.

Monitoraggio della respirazione del paziente…

39

…e delle pause respiratorie

Il Monitoraggio delle Apnee Notturne (SAM, Sleep Apnea Monitoring) mediante il senosre MV è disponibile nel Relpy200 SR e DR

In che modo il dispositivo registra le apnee notturne?

40

Grazie al sensore di Ventilazione Minuto, il pacemaker è in grado di rilevare sia le apnee sia le ipopnee e di calcolare automaticamente l’indice RDI

Numero di Pause & Riduzioni RespiratorieNumero di ore di monitoraggio (5h)

Facilità di programmazione

Informazioni al follow-up

• Soglia di severità per identificare il numero di notti con pause respiratorie ricorrenti

• Indice RDI per ogni notte

• Trend in parallelo con il trend della FA

Lo studio clinico DREAM

• Obiettivo: sensibilità e valore predittivo di SAM• Design:

• 40 pazienti non selezionati• Elevato numero di eventi: gli eventi respiratori sono stati confrontati

singolarmente tra Reply 200 e polisonnografia

Grado di severità di SAS nella popolazione DREAM

(36 pazienti)

No a Lieve8 pazienti

Moderata8 pazienti

Severa20 pazienti

Risultati dello studio DREAM

Polisonnografia (AHI)No a Lieve Moderata Severa

Reply 200 (RDI)

Note: ogni crocetta corrisponde a un paziente

70

60

50

40

30

20

10

0

Soglia di Severità

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Correlazione fra SAM e polisonnografia

Elevata specificità (85%) e sensibilità (89%)

Sintomi associati all’OSASNotturni

• Russamento• Apnee riferite da

partner• Choking• Eccessivi

movimenti• Nicturia• Diaforesi• GER

Diurni• Sonnolenza• Astenia• Cefalea mattutina concentrazione libido o impotenza attenzione• Depressione• Modificazioni

personalità destrezza manuale

russamentorussamento

sonnolenzasonnolenza

almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o segno

almeno un altro almeno un altro sintomosintomo

almeno un segnoalmeno un segno

almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi

1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2 segni

cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto

cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto

polisonnografia polisonnografia portatileportatile

diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa

sisi

sisi

ODI <10ODI <10

sisi

sisisisi

sisi

sisi

nono

nono

nono

nono

nono

nono

RDI <10RDI <10RDI <10RDI <10ODI >10ODI >10 RDI >10RDI >10 RDI >10RDI >10

Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001

Circulation 2003;107:2589-2594

• L’individuazione di pazienti asintomatici in popolazioni con comorbilità passa attraverso il filtro di un’anamnesi strutturata o di sistemi di screening dedicati

• La diagnostica strumentale a tappeto non rappresenta un modello epidemiologicamente sostenibile

• Abbiamo bisogno di nuovi paradigmi di gestione

• Nuovi mezzi “diagnostici” saranno applicati in popolazioni spesso asintomatiche: non possiamo perdere l’occasione di dimostrare a cardiologi, diabetologi, ecc. che possiamo fare la differenza nella gestione dei pazienti

alberto.braghiroli@fsm.italberto.braghiroli@fsm.it

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