"Actualités en Réanimation 2012" Reperfusion et neuroprotection

Pr N Nighoghossian Urgences neurovasculaires

Hôpital neurologique, Hospices Civils de Lyon Université Lyon 1

Primary Neuroprotection

Min Hours Days Weeks

Neuroprotection multimodale

Reperfusion Therapy

Secondary Neuroprotection

Recovery of function

Thrombolysis

Glu-Ca++ antag., Free radical scavengers

Anti-inflammatory and anti-apoptotic agents

Growth factors, promoters of plasticity

Iadecola, Stroke 2007

Impact clinique ?

Impact cliniqu = 0

Impact clinique ?

Jones et al., J Neurosurg 1981; 54: 773–782 Zivin, Neurology 1998;50:599-603

Time is brain !!!

Saver, Stroke 2006

~ 2 millions de neurones / min

NNT = 8-9

mRS 0-1: 52.4% vs 45.2% (OR: 1.34; 95% CI: 1.02-1.76, p=0.04). NNT=11 Symptomatic intracranial hemorrhage: 2.4% vs 0.2%; p=0.008.

Thrombolyses dans le cadre de RESUVAL

ECASS II Classification HT

rtPA IV dans l’infarctus cérébral

Des limites:

1.  2. 

Eligibilité à la Thrombolyse

Etude Européenne AVC du réveil : wake up FP7

Low  efficiency  of  I.V.  thrombolysis  for    large  vessel  occlusions  

Recanaliza�on  rates    1  hr  a�er  IV  rt-­‐PA:  

   >M2:  75%  M2:  40%  M1:  28%  ICA:  8%  

Del  Zoppo  et  al.  Ann  Neurol.  1992;  32:  78-­‐86.  Wolpert  et  al.  AJNR  Am  J  Neuroradiol.  1993;  14:  3-­‐13.  

ICA  M1  M2  

Merci, Penumbra , Solitaire, Trevo.. etc..

Nombreux dispositifs…???

MERCI 28% Multi-MERCI 36%

Penumbra 25%

●● ●●

●● NINDS 50.4% CLOTBUST 51%

IMS I-II 46%

●●

PROACT 2 40%

●●

RECANALISE 57%

% de patients selon le Délais à la recanalisation

TREVO 40%,

SWIFT 40 % 2012

●

●●

●●

MERCI Multi-MERCI

Penumbra

IMS I-II

PROACT 2 ●●

RECANALISE ●●

●● SWIFT TREVO

Recanalisation Après 5 Heures 60% de Handicap sévère.. MrS: 3 à 6

Lancet Neurology 08/2012

Lancet Neurology 08/2012

u  Recanalisation après 5H , 60% de handicap sévère: mRS : 3-6

u  Risques des procédures: 9 à 12%

IMSIII. ESC Lisbonne 05/2012

The NINDS announced that the Interventional Management of Stroke III (IMS III) trial has stopped enrollment.

u  DSMB reviewed a preplanned interim analysis on April 18, 2012

u  The study had a very low likelihood of demonstrating the prespecified, clinically significant difference in benefit between the treatment arms of the study.

u  The modified Rankin score at 3 months, meeting the threshold for futility.

u  This analysis included data from 587 participants who were enrolled at more than 50 sites worldwide.

Thrombectomie et patients âgés ?

u  Elderly Patients Are at Higher Risk for Poor Outcomes After Intra-Arterial Therapy. Rost et al . Stroke. 2012;43:2356-2361

Rôle de l’imagerie

Objectifs de l’imagerie en urgence

è  Confirmer l’ischémie aiguë

è Occlusion artérielle ? Où ?

è  Etendue de l’infarctus ?

è  Etendue de la zone à risque (pénombre ischémique) ?

è  Risque hémorragique ?

Pronostic Traitement adapté au patient

Zone à risque

PWI/DWI

Risque hémorragique

DWI, PWI, T2*

Occlusion artérielle ARM

Ischémie vs. Hemorragie

DWI/T2*

IRM: meilleure sécurité

IRM: meilleure sécurité

  Large lesions on baseline diffusion MRI   Extensive areas of very low CBV   Old microbleeds

MRI Predictors of intracranial hemorrhage

MCA malignant infarct: no benefit of t-PA and an increased rate of SICH DEFFUSE, Albers Ann Neurol, 2006

Extensive areas of very low cerebral blood volume predicts hemorrhagic transformation. Campbell BC, EPITHET Investigators. Stroke. 2010 (1):82-8.

T2* and Amyloïd Angiopathy

Old Microbleeds

Microbleeds and symptomatic hemorrhage after t-PA

= 0.13).

Brasil Study. MRI Collaborative Group, J Fiehler STROKE 2007

Craniectomie pour infarctus malins

Infarctus sylvien malin

- Infarctus étendu de l’ACM ± ACA ± ACP

- Œdème ischémique (maximal à J2-J4)

- Mortalité précoce élevée (50 à 80%) par engagement temporal

-  Inefficacité des anti-œdèmateux (agents hyperosmolaires, corticoïdes, hypothermie, hyperventilation...)

Traitement chirurgical : hémicrâniectomie décompressive

Primary Neuroprotection

Min Hours Days Weeks

Neuroprotection

Thrombolysis- Thrombectomy

Secondary Neuroprotection

Recovery of function

Reperfusion +++

Glu-Ca++ antag., Free radical scavengers

Anti-inflammatory and anti-apoptotic agents

Growth factors, promoters of plasticity

Costantino Iadecola, ISC 2007, Pathophysiological aspects of neuroprotection

?

?

? tPA

Neuroprotection for stroke: current status and

future perspectives. Minnerup J et al

Int J Mol Sci. 2012;13(9):11753-72. doi: 10.3390/

Stroke Neuroprotection Preclinical and clinical trials,

Neuroprotec�on  in  2010:  0  posi�ve  clinical  trial