Post on 07-Apr-2016
Abordagem da Abordagem da ProteinúriaProteinúria
Médica Residente de Nefrologia Roseanne Barros
HGF
Fisiopatologia
1. Filtration 2.
Reabsorption/Catabolism
3. Secretion
4. Excretion
Conceito
• Excreção Normal de Proteína: - < 150mg/dia ( 40 – 80mg/d) – cerca de
10 mg de albumina• Proteinúria Anormal: > 150 mg/dia - Microalbuminúria: 30 – 300 mg/dia Nefropatia DM ou DCV - Macroalbuminúria: > 300mg/dia
Tipos de Proteinúria
• Persistente
• Transitória
• Ortostática
Tipos de Proteinúria
• PersistenteGlomerularTubular “Overflow”
• TransitóriasStress, Febre, Exercícios
• Ortostática
Persistente
• Glomerular ↑ da filtração de macromoléculas(albumina) em
toda parede do capilar glomerularEX: - Nefropatia diabética - Benignas: Ortóstáticas ou exercício – induzidas 1 – 2g/dia
Persistente
• Tubular Alteração da reabsorção do Túbulo proximal –
devido doenças túbulo-intersticiais
- ↑ PBPM (B2 –Microglobulina,proteínas de bence-jones...)
Persistente
• “Overflow” Superprodução de PBPM em particular - ↑
Filtração e excreção Ex:Mieloma Múltiplo (Cadeia leve) – pode haver
componente tubularRabdomiólise ( Mioglobina)Hemólise Intravascular (Hemoglobina)
Transitória
• Alteração na Permeabilidade Glomerular 4% de homens 7% de mulheres - Exercício Físico - Febre - ITU• Normalmente não excede 2g/dia• Excelente Prognóstico
Ortostática
• Proteinúria ↑ em posição ortostática e normal na posição supina
• Adolescentes ( 2 – 5 % destes)• Incomum > 30 anos• Fisiopatologia: Incerta - Alteração Hemodinâmica Glomerular ou
Neuro – Humoral• Excreção de proteína normalmente < 1g/dia• Diagnóstico: Coleta Dividida
QUANTIFICAÇÃO DA PROTEINÚRIA
Urinálise/ Dipstick
Avalia a concentração de albumina por reação calorimétrica entre esta e o azul de tetrabromofenol ( tons de verde)
Mais sensível à albumina e pouco sensível à proteínas de baixo peso
Urinálise/ Dipstick
• Negative • Traço - 15 e 30 mg/dL • 1+ - 30 e 100 mg/dL • 2+ - 100 e 300 mg/dL • 3+ - 300 e1000 mg/dL • 4+ - >1000 mg/dL
Urinálise/ Dipstick
• Limitações Falha na precisão da severidade da proteinúria Ex: Excreção 500mg/d Vol 2l – 25mg/dl - 1+ Vol 0,5l – 100mg/dl - 2+ Só positiva: Albuminúria : 300 -500 mg/dia Na Microalbuminúria Clinitek Microalbumin Dipsticks Micral-Test II test strips Mieloma Múltiplo: ↑ PBPM negativo
Urinálise/ Dipstick
• Limitações• Falsos – Positivos - Uso de radiocontraste - Antissépticos: Pyridium - pH >8 - Hematúria intensa
Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA)
Detecta toda proteína urinária
0 = sem turbidez1+ Turbidez leve ( 15 – 30mg/dl)2+ Nuvem branca s/ precipitar(40-100mg/dl)3+ Finas precipitações(150 – 300mg/dl)4+ Floculações (500mg/dl)
Test sample
Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA)
• Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA) Limitações - Diluição urinária - Falso - positivo após contraste
Relação Proteína-Creatinina
Rel 4,9 = 4,9g/1,73m2 Conveniente e prático Microalbuminúria Album/Crea MacroalbuminúriaAlb/Crea ou prot/crea
• Primeira/ segunda urina da manhã• FP: 11-32% - ↑ > 40 anos
Relação Proteína-Creatinina
Limitações:Excreção creatinina > ou < 1000mg - Musculosos ou caquéticosVaria raça/etnia (> exc creat em negros)
Recomendação K/DOQI - Rastreo para DRC devido DM, HAS, DG
Albuminúria Microalb Alb/creat MacroalbProt/creat
Proteinúria de 24h
• Gold – standard• Inconveniente
Importância da Quantificação
Nefrótico X Subnefrótico Formas Benignas < 1-2g/dia O grau de proteinúria é prognóstico nas
doenças primárias: GESF, Membranosa Nefrótico Progressão p/ IRT,
Imunossupressor
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM PROTEINÚRIA
Anamnese
• Duração• Doença sistêmica. Ex: DM• Renal: edema, urina espumosa,
hematúria, insuficiência renal• Constitucional: febre, náuseas, alteração
apetite, ganho de peso• Coagulopatias: TVP
Anamnese
• Alterações reumatológicas• Malignidade• Medicamentos (AINH, penicilamina...)• História familiar de doença renal• Exposição a toxinas
Exame Físico
• Peso• Fundo de olho• Exame cardiopulmonar• Erupções cutâneas• Edema
Exames Complementares
• Laboratório: Uréia, Crea, proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina
• Quando indicados: Perfil lípidico, Hb glicada, FAN, Complemento, sorologia para hepatites, HIV, USG renal, Dopler renal , Eosinófilos na urina
• Biópsia Renal
E va lu a tio n o f P ro te in u ria
T ra n sie n t:P e rio d ic
re a sse ssm e nt
R e a ssu ran ce ,P e rio d ic
R e a sse ssm e n t
O rth os ta tic
F u rthe r eva lua tion(R e na l u ltra sou n d ,
N e p rho lo gyR e fe rra l)
F ixed
P e rs is te n t
T ra n sie n t o rp e rs iste n t?(C o n firm on
2 4 h r u rin e o r sp o t ra tio
D ip s tick p o s it iveS S A ne g a tive
O ve rf lowp ro te in u ria
(L ig h t cha in s,lyso zym u ria , e tc
S S A po s it iveb u t d ip stic k n e ga tiveo r d isp ro po rt io na te ly
sm a ll
A ssessm en t o fP ro te in u ria
Conclusões
• A proteinúria não é apenas um marcador de doença renal, mas também culpado da progressão
• Controle da proteinúria deve ser feito independente da etiologia
- Primárias: Imunossupressor SN + suporte - Secundárias: Tratamento da doença base +
suporte
Recomendações
• Controle Pressórico: DM < 125X75 NDM < 130X80• Controle Glicemia e lipídeos• Drogas Anti – proteinúricas: IECA, BRA e BCC• Restrição Protéica Moderada: 0.8mg /kg/dia• Edema: diuréticos e restrição de sal
OBRIGADA!!!!