İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

Asst. Dr. Elif Sevinç

2

JAMA. 1966;198:372–379. 3

Tarihçe

1966 AHA, ilk KPR Rehberi*,periyodik olarak güncellenmektedir.

*Cardiopulmonary resuscitation: statement by the Ad Hoc Committee on Cardiopulmonary Resuscitation, of the Division of Medical Sciences, National Academy of Sciences, National Research Council.

2010 AHA KPR ve Acil KV BakımRehberleri

1. “A-B-C” “C-A-B”

2. Kardiyak arrestler: Büyük çoğunluk erişkinlerde;

En yüksek sağkalım: VF / Nabızsız VT

Kritik nokta: Göğüs basısı ve erken defibrilasyon

4

2010 AHA KPR ve Acil KV BakımRehberleri

3. ABC ile havayolu açmak-ventilasyon; göğüs basısınıgeciktirmektedir.

4. Sağlıkçı olmayanlar için A ve B’ye isteksizlik vezorlanma göğüs basısını geciktirmektedir.

5. (Olanaklıysa) OED hızlıca kullanılmalıdır.

6. “A-B-C”

“C-A-B” + OED KULLAN

5

6

Etik

• KPR ne zaman sonlandırılmalı?

• KPR ne zaman uygulanmamalı?Do-Not-Attempt Resuscitation order (DNAR)Ailenin söz hakkı Yazılı vasiyet Organ donasyonu

• Yasal düzenleme / yükümlülükler? 7

YAŞAM ZİNCİRİ

• Tanıma• Acil sistemin

aktivasyonu• Yüksek kalitede KPR• Hızlı defibrilasyon• İleri yaşam desteği• Arrest sonrası bakım 8

18

19

29

Kompresyon – Ventilasyon Oranı

• İleri havayolu sağlandıktan sonra, 2

kurtarıcılı KPR’de, ventilasyon için

kompresyonların kesintiye uğratılmasına

gerek yoktur:

100 kompresyon / dk 8-10 ventilasyon /dk

“Hands-Only CPR”

Kurtarıcılar:• KPR başlatmada panik yaşıyor;• Ağızdan ağıza hastalık kapmaktan korkuyor.

Ani Kardiyak Arrest sırasında :• Sorun sıklıkla VF ve tedavisi O2 değil (!);• Kandaki O2 düzeyi birkaç dk idare eder;• Havayolu açık ise “Recoil” sırasında gaz değişimi

yeterli.*

*KPR uzadıkça O2 desteği gerekecektir14

15

Havayolu

Sağlık Çalışanı Değil

• Havayolu manevrası yok; sadece boyuna hiperekstansiyon (pasif ventilasyon)

• Sadece kompresyon

• Travmada özellikle havayoluna dikkat

Sağlık Çalışanı

• “Baş geri-Çene yukarı” uygulamalı (Head-Tilt, chin-lift)

• Travmada “çene itme” (Jaw-thrust)

(Açılmıyorsa Baş geri-Çene yukarı)

• Kompresyon (+ventilasyon)

16

Kurtarıcı Solutma

• Her soluk 1 saniye;

• Yeterli tidal volüm (Göğüs kalksın yeter !);

• İleri havayolu sağlandığında 8-10 ventilasyon/dk;

• Aşırı ventilasyondan kaçın:• Toraks içi basıncı arttırarak venöz dönüşü düşürür;• Gastrik inflasyon (aspirasyon, regürjitasyon, vb)

Krikoid Basısı• Trakeayı geriye doğru iterek özofagusu

kapatır;

• Gastrik içeriğin aspirasyonunu önler;

• Rutin kullanımı önerilmemektedir.

25

18

Otomatik Eksternal Defibrilatör(OED)

• AKA-VF’de ilk 3-5 dk kullanılmalıdır;

• VF’de tek tedavi seçeneğidir;

• OED kullanılana kadar KPR sürdürülmesi;sağ kalım oranını arttırmaktadır;

19

İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ

İKYD

21

Ventilasyon ve O2

• Amaç, oksijenlendirme ve CO2

eliminasyonu;• Optimal tidal volüm• Solunum sayısı

• O2 konsantrasyonu

Net öneriyapılamamaktadır !

22

30

Ventilasyon ve O2

• KPR’nun ilk dakikalarında, göğüs basısı-ekspansiyonuile “pasif inspirasyon” (?)

• Her ne kadar ikinci plana alınmış olsa da, ventilasyon hala KPR’nun önemli bir parçasıdır ve İKYD sırasında uygulanmalıdır.

24

Balon-Maske Ventilasyon

• Tek kurtarıcılı KPR… Önerilmemektedir

• İki kurtarıcılı KPR… En iyi sonuç (!)*

• Göğüs 1 sn süreyle kalksın yeter

* İleri havayolu başarısız ya da geciktiğinde

25

Krikoid Basısı

• Hastane dışı / içi arrestlerde kullanımıaraştırılmamıştır;

• Rutin kullanımı önerilmemektedir.

Havayolu Araçları

• Orofaringeal

(Bilinç kapalı, öğürme Refleksi yok)

• Nazofaringeal (Bilinç açık, öğürme

Refleksi var) Fasiyal travmalarda dikkat !

26

glottik Havayolları

etkindirler;verilmesi

Supra

• ET kadar güve• Göğüs

kompregerekmez;

nli değil, ancaksyonlarına ara

• Kardiyak arrestte çalışılanlar:

• Laringeal maske (LMA)• Özofageal-trakeal kombitüp• Laringeal tüp

İleri Havayolu TeknikleriGöğüs kompresyonu sürerken intübasyonunzamanlaması : < 5 dk (?)

35

İleri Havayolu Teknikleri

Göğüs kompresyonu sürerken intübasyonunzamanlaması : < 12 dk (?)

Prehosp Emerg Care. 2004 Oct-Dec;8(4):394-9.Time to intubation and survival in prehospital cardiac arrest.

36

31

İleri Havayolu Teknikleri

İleri havayolunun uygulanması için göğüs

kompresyonlarına olabildiğince kısa süre

ara verilmelidir !

32

Endotrakeal Tüp

• Arrest sırasında havayolunu sağlayan optimumyöntemdir;

• Göğüs kompresyonlarının kesintisi <10 saniye olmalıdır;

ET Yerinin Doğrulanması• Göğüs hareketleri, eşit AKC seslerinin

varlığı;

• Epigastrik ses alınmaması;

• Nabız oksimetre (3 dk sonra);

• Özofageal dedektör

• ETCO2 monitör; (%100 sensitiv, %100

spesifik*)

• Vokal kordların kontrolü;

• X-Ray.39

* Ann Emerg Med. 2005 May;45(5):497-503. Intensive Care Med. 2002 Jun;28(6):701-4.

34

35

36

37

Adrenalin

Amiodaron

38

39

Erişkin dozu

•Erişkin için ilk doz:120-200 J •Eğer üreticinin önerdiği doz bilinmiyorsa, maksimum dozda defibrilasyon yapılabilir.

Pediatrik doz

•Eğer kurtarıcı kardiyak arest bir çocuğa CPR yapıyor ise: pediatrik doz azaltıcı sistemi olan OED kullanmalı.•Sahip değil ise ;kurtarıcı standart OED kullanmalıdır. •İnfantlar için öncelikli manual OED tercih edilir.

Pediatrik doz

•Başlangıç defibrilasyon enerjisi :2-4 J/kg

•Takip eden şoklar en az :4 J/kg,

•Daha yüksek enerji düzeyleri düşünülebilir MAX:10 J/kg veya yetişkin maksimum dozu aşılmamalıdır.

43

KPR Monitörizasyonu

• Nabız (?) (Kompresyona ara verildiğinde)

• ETCO2 (~35-40 mmHg)

• Nabız oksimetre (Gereklidir, güvenilirlik ?)

• AKG (Gereklidir, güvenilirlik ?)

• Ekokardiyografi ( K Tamponad, PE, Ao Diseksiyonu, vb)

44

İlaç Verilme Yolları

• 1o KPR ve Defi2o İlaçlar

• IV ilaç sonrası 20 ml SF bolus • IO yol, IV yol kadar etkin ve

geçerlidir• Santral Venöz Yol • ET Yol

İlaç Verilme Yolları

IV dozun 2-3 katı10 kat distile su ile dilüe

ET Yol Lidokain Nalokson Vazopressi

n Adrenalin 3-10 katı dozda, 10 kat dilüsyon.

Düşük dozda (ET), ß-adrenerjik etki sonucu vazodilatasyon (!)

45

46

İLAÇLAR - Vazopressörler

Adrenalin• α- β adr etkili • 3-5 dk bir, 1 mg IV/IO;

• Önerilenden düşük dozda ET uygulamalarda vazodilatasyona neden olabilmektedir (!)

• Daha yüksek dozlar; özel durumlarda kullanılmalıdır(ß-bloker intoks, Ca kanal bloker intoks, vb)

47

İLAÇLAR - Antiaritmikler

Amiodaron• Na+, K+ ve Ca++ kanal blokeri;

• α- ve ß-bloker etkili;

• Şoka yanıtsız VF ve VT’de etkili;• En sık yan etki hipoTA, ancak öncesinde

vazopressör kullanıldığında (adrenalin), gözlenmiyor;

• 300 mg IV/IO bolus 2. doz 150 mg

48

İLAÇLAR - Antiaritmikler

Lidokain• Amiodarone yokluğunda kullanılmalı;

• Uzun etkilidir;

• 1-1,5 mg/kg IV/IO Ek olarak 0,5-0,75 mg IV puşe /5-10 dk (Toplam doz 3 mg/kg)

İLAÇLAR - Antiaritmikler

Magnezyum sülfat• Yalnızca “Torsades de pointes”;

• Rutin bir dozu önerilememektedir;

• 1-2 g, 10 ml %5 Dekstroz ile seyreltilerek IV\IO

49

50

İLAÇLAR –Rutin Kullanımı Önerilmeyenler

Atropin• Asistol ve NEA’de yararı kanıtlanamamıştır;• Kolinerjik aracılı düşük kalp hızı ve AV nodal

ileti bozukluklarında kullanılmaktadır;

• KPR’de kullanımı rehberlerden çıkarılmıştır (!).

51

İLAÇLAR –Rutin Kullanımı Önerilmeyenler

Sodyum bikarbonat• Ekstrasellüler sıvıda kısa süreli (?) alkalozis ile,

oksihemoglobindissosiyasyon eğrisini sola kaydırır ve O2 verilmesini önler;Vaskuler dırencı azaltarak kb azalmaya sebep olur.

• Kısa sürede metabolize olarak CO2 yükünü arttırır(CO2 difüzyonu ile intrasellüler paradoksik asidoz);-• HCO3 veya baz açığı hesaplaması ile verilmelidir;

TSA ve salisilat intoksikasyonları;

1 meq/kg

52

İLAÇLAR –Rutin Kullanımı Önerilmeyenler

Ca++• Rutin kullanımı önerilmemektedir.

Fibrinoliz• Rutin kullanımı önerilmemektedir.

Sıvılar• Yeterli yayın ve bilgi

bulunmamaktadır.

53

Prekordiyal Göğüs Vurusu

(Precordial Thump)• Yeterli veri bulunmamaktadır.• “Monitörize, tanıklı anstabil VT’de defi hazırlanana

kadar” uygulanabilir .

54

KPR Ne Zaman Sonlandırılmalı ?

•Pek çok faktör göz önüne alınmalıdır.

•Tanıklı-tanıksız arrest

•CPR süresi

•İlk arrest ritmi

•Detibrilasyon süresi

•Eşlik eden hastalıklar

•SDGD

•Arrest öncesi durum

•Arrest nedeni

TEŞEKKÜRLER…